FORM Formulir Laporan Bulanan K3

FORMULIR LAPORAN REKAPITULASI SEMESTER (6 BULAN) PELAYANAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA ============================================== ================================ Nama Rumah Rumah Sakit Sakit : Alamat Lokasi Kabupaten/Kota : Periode Bulan

: :

No Uraian 1 SDM Rumah Sakit  SDM Ru Rumah Sa Sakit !a !an" : a# Berpendidikan Berpendidikan $ormal Kesehatan dan Keselamatan Ker%a b# Sudah dilatih tentan" tentan" Kesehatan dan Keselamatan Ker%a

' ) * +

,

 0

Propinsi s/d

: Tahun

Juma!

&# Sudah dilatih tentan" tentan" Dia"nosis Dia"nosis PAK  Kasus asus kebak ebakar aran an/p /pel eled edak akan an akibat bahan kimia( dll Pelat elatih ihan an inte interrnal nal K' !an" !an" dilaksanakan Peman emanta taua uan n kes kesel elam amat atan an ker ker%a %a Promos mosi kes keseh ehat atan an dan keselamatan ker%a ba"i SDM Rumah Sakit( pasien dan pen"un%un"/pen"antar pen"un%un"/pen"antar pasien Peman emanta taua uan n keseh eseha atan tan lin"kun"an ker%a dan pen"endalian pen"endalian baha!a di tempat ker%a -setiap unit ker%a di Rumah Sakit. Peman emanta taua uan n APD APD -%en -%enis is(( %uml %umlah ah(( kondisi dan pen""unaann!a. Pembi embina naan an Dan Dan Pen"a en"aa asa san n  Terhadap  Terhadap Kantin Kantin Dan Pen"elolaan Pen"elolaan Makanan Di Rumah Sakit -dapur.

K"#"ran$an  : Dilaporkan + bulan sekali : 2 Periode eriode 3anuar 3anuarii 4 3uni 3uni dila dilapor porka kan n pada pada bul bulan an 3uli 3uli 2 Periode eriode 3ul 3ulii 4 Desemb Desember er dilap dilapor orkan kan pada pada bula bulan n 3anuar 3anuarii •

:

K"#"ran$an

•

•

•

•

•

•

Baris ke2) pada kolom %umlah diisi 5berapa kali diadakan6( pada kolom keteran"an diisi 5%enis pelatihan dll( serta in$ormasi lain !an" diperlukan# Baris ke2* pada kolom %umlah diisi 5berapa kali diadakan6( pada kolom keteran"an diisi 5tempat pemantauan dll( serta in$ormasi lain !an" diperlukan# Baris ke2+ pada kolom %umlah diisi 5berapa kali diadakan6( pada kolom keteran"an diisi 5sasarann!a siapa dll( serta in$ormasi lain !an" diperlukan# Baris ke2, pada kolom %umlah diisi 5berapa kali diadakan6( pada kolom keteran"an diisi 5 tempat pemantauan dll( serta in$ormasi lain !an" diperlukan# Baris ke2 pada kolom %umlah diisi 5 berapa kali diadakan6( pada kolom keteran"an diisi 5tempat pemantauann!a6 dan in$ormasi lain !an" diperlukan# Baris ke20 pada kolom %umlah diisi 5berapa kali diadakan6( pada kolom keteran"an diisi 5bentuk pembinaann!a( pen"aasann!a dimana dll( serta in$ormasi lain !an" diperlukan#

Men"etahui Direktur777777# dan Keselamatan Ker%a

7777777777777# 77777777777777777 N8P#

77777777(7777777## Pen"elola Pro"ram Kesehatan

N8P#

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN SDM%RS DAN PEKERJA LUAR RS (Form LBKP%& Un#u' Ruma! Sa'i#) 9999999999999999999999999999999999999999999999 99999999999999999999999999999999 Nama Rumah Sakit Alamat Lokasi Kabupaten/Kota : Bulan Pelaporan :

: :

No Uraian 1 SDM2RS dan Peker%a Luar RS !an" sakit !an" dila!ani : a# SDM2RS b# Peker%a Luar RS  Kasus pen!akit umum pada : a# SDM2RS b# Peker%a Luar RS ' * -lima. %enis pen!akit !an" terban!ak pada : a# SDM2RS 77## 77## 77# • • •

b# Peker%a Luar RS • •

77# Kasus di du"a pen!akit akibat ker%a pada : a# SDM2RS b# Peker%a Luar RS Kasus pen!akit akibat ker%a pada : •

)

*

77# 77#

Propinsi :

Juma!

K"#"ran$an

+

,  0

1;

a# SDM2RS b# Peker%a Luar RS Kasus ke&elakaan akibat ker%a pada : a# SDM2RS b# Peker%a Luar RS Kasus ke%adian n!aris &elaka -near miss. dan &elaka An"ka absensi SDM2RS -oran". Pemeriksaan kesehatan SDM2 RS : a# Pemeriksaan aal b# Pemeriksaan berkala &# Pemeriksaan khusus • • • •

•

Men"etahui Direktur 777777777 dan Keselamatan Ker%a

777777777##(7777777# Pen"elola Pro"ram Kesehatan

77777777777777## 77777777777777777## N8P# N8P#