Form Food Account, Food Record & Food Recall

HOUSEHOLD FOOD ACCOUNT

Nama KK: Alamat: Jumlah anggota keluarga usia 14 th:

Laki2 > 14 th:

Pewawancara: Total:

BAHAN MAKANAN YANG MASUK KE RUMAH TANGGA PADA

STOK

JENIS BAHAN MAKANAN

4-6 th:

HARI 1

HARI 2

HARI 3

HARI 4

HARI 5

HARI 6

SISA HARI 7

PADA HARI 7

Jumlah yg

Rata2 yg

digunakan

dikonsumsi

selama 7

per kapita

hari

per hari

Beras Jagung Mie, bihun Tepung Singkong Ubi jalar Umbi2 yang lain Telur Daging ayam Daging sapi Ikan basah Hati sapi/ayam Susu Keju Hewani yang lain Tempe Tahu Kacang hijau Kacang tanah Kacang-kacangan lain Kelapa Minyak goreng Mentega, margarin Gula Buah Sayuran

FORM WEIGHED FOOD RECORD (WFR)

Nama Subyek : Data untuk Konsumsi Makan Tanggal: Waktu & Tempat Makan

Menu

Nama Petugas : Pukul: s.d.

Bahan Makanan

Metode

Penyusun

Pemasakan

Berat Makanan (g)

Berat yang

Yang

dikonsumsi

disajikan

Sisa

(g)

FORM WEIGHED FOOD RECORD (WFR)

Nama Subyek : Data untuk Konsumsi Makan Tanggal: Waktu & Tempat Makan

Menu

Nama Petugas : Pukul: s.d.

Bahan Makanan

Metode

Penyusun

Pemasakan

Berat Makanan (g)

Berat yang

Yang

dikonsumsi

disajikan

Sisa

(g)

Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai kondisi Saudara.

Apakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara? a) ya b) tidak Jika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang berbeda? a) Jumlahnya, yaitu ......................................................................................................... b) Jenisnya, yaitu ......................................................................................................... Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya b) tidak Jika iya, apa merk nya? ......................................................................................................... Berapa jumlah yang dikonsumsi? ............................................................................................

FORM ESTIMATED FOOD RECORD (EFR)

Nama Subyek : Data untuk Konsumsi Makan Tanggal:

Nama Petugas : Pukul: s.d. Ukuran Rumah

Waktu & Tempat Makan

Bahan Menu

Makanan Penyusun

Metode Pemasakan

Tangga Makanan Yang disajikan

Sisa

Berat Makanan (g) (diisi petugas) Yang disajikan

Sisa

Berat yang dikonsumsi (g) (diisi  petugas)

Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai kondisi Saudara.

Apakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara? a) ya b) tidak Jika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang berbeda? a) Jumlahnya, yaitu ......................................................................................................... b) Jenisnya, yaitu ......................................................................................................... Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya b) tidak Jika iya, apa merk nya? ......................................................................................................... Berapa jumlah yang dikonsumsi? ............................................................................................

FORM 24-hour FOOD RECALL

Nama Subyek : Data untuk Konsumsi Makan Tanggal: Waktu & Tempat Makan

Bahan Menu

Makanan Penyusun

Nama Petugas : Pukul: s.d. Metode Pemasakan

Makanan yang Dikonsumsi URT

Berat (g)

Penjelasan tambahan

Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai kondisi Saudara.

Apakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara? a) ya b) tidak Jika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang berbeda? a) Jumlahnya, yaitu ......................................................................................................... b) Jenisnya, yaitu ......................................................................................................... Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya b) tidak Jika iya, apa merk nya? ......................................................................................................... Berapa jumlah yang dikonsumsi? ............................................................................................