Form Fmea Dan Rca Contoh Rca

ROOT CAUSE ANALYSIS Analisis terhadap KTD: Salah Pemberian Obat Tim RCA: Ketua : dr. Ika Riski Anggota 1. Tim 1 Diskripsi singkat kejadian: Petugas obat memanggil pasien dengan nama berbeda, umur dan diagnosa yang berbeda Faktor yang menjadi pencetus (trigger): Petugas obat tidak menanyakan identitas pasien dengan lengkap Kronologi kejadian: Petugas memanggil pasien dengan nama yang berbeda, dan pasien tersebut langsung pulang

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung: Petugas obat (petugas loket) Pasien Dokter b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: Tidak menanyakan identitas pasien dengan lengkap, sehingga terjadi kesalahan pengambilan obat Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah) Dokter memberi resep ke pasien, Pasien menyerahkan resep ke apotek Petugas obat mengambil resep Petugas obat mempersiapkan obat Petugas obat memberikan obat tanpa menanyakan identitas pasien dengan lengkap Rencana solusi: Petugas obat langsung mencari dan menanyakan alamat pasien ke petugas loket, dan langsung ke alamat yang sudah diberikan oleh petugas loket, dan obat sudah diminum oleh pasien tersebut, dan tidak ada keluhan, tapi dari pihak puskesmas sudah memberitahukan bahwa obat yang sudah diminum salah

Implementasi dan Tindak lanjut: Pasien langsung dibawa ke puskesmas dan di observasi, setelah ada keluhan lemas baru dilakukan tindakan infus

Pelaporan: Pasien pulang dalam keadaan sehat

FMEA Unit kerja: Tim FMEA: Peran masing-masing ketua dan anggota Jadual kegiatan tim: Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes: Contoh: pelayanan obat di Puskesmas No 1

Tahapan kegiatan pada alur proses Menerima resep

2

Membaca resep

Failure modes Salah identitas Resep tertukar Resep tidak dapat dibaca Salah membaca resep Salah identitas Salah menghitung umur

3

Telaah resep

Salah menganalisis internaksi obat Dst

4

Menyiapkan obat

Salah mengambil obat

Matriks FMEA: N o

Failure modes

Penye bab

Akibat O (occ urre nce)

S (se veri ty)

D (det ecta bility )

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

RPN (OxS xD)

Solusi

Indika tor untuk valida si

Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan