!!!Form Fix (2.1 Asesmen Awal Medis Igd) Alt

RM 2.1 H,lfkjhsldkjhf,j s

RSIA HUSADA BUNDA Jl. Pahlawan Trip No. 2 Malang Telp. (0341) 566972 Fax. (0341) 569799

ASESMEN AWAL MEDIS INSTALASI GAWAT DARURAT Nama:

Stiker Labelling Pasien L/P

Alamat: No. Telp./HP: Tanggal Lahir: No. Rekam Medis: Identitas Pengantar Nama Pengantar: Alamat Pengantar: Tanggal lahir: No Telp./HP:

L/P

Petunjuk: Beri tanda (√) pada kolom yang Anda anggap sesuai dengan kondisi pasien Tanggal: Pukul: Keluhan Utama Tanda-tanda GCS: E __ V __ M __ Pupil: __ mm / __ mm Reflek Cahaya: __ / __ Vital TD: __ / __ mmHg Nadi: __ x/menit reguler / irreguler Suhu: __OC RR: __ x/menit SpO2: __ % BB: __ kg TB: __ cm Akral: Status Alergi □ Tidak □ Ya, sebutkan: Status □ Tidak terganggu □ Ada gangguan:□ Tidak membahayakan Emosional □ Membahayakan diri sendiri/orang lain Bila ada, lakukan pengkajian Restrain Pemeriksaan dokter, pukul: Subjective (Autoanamnesis / Heteroanamnesis)

Objective (Pemeriksaan Fisik)

Depan

Belakang

Masalah Medis

Masalah Keperawatan

Assesment (Diagnosis) Diagnosis Kerja: Diagnosis Banding: Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)

Planning (Penatalaksanaan/Konsultasi)

Target Terapi

Dengan ini, saya, dokter .............................................................................................................. Menyatakan telah menerangkan hal-hal tersebut di atas dengan benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.

.......................................................... Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Dengan ini (Diri saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu / Lainnya: ...........................*) dari pasien bernama : ................................................................................................................ Tanggal lahir / umur : ................................................................................................................ Alamat : ................................................................................................................ menyatakan telah menerima informasi sebagaimana tersebut di atas dan telah memahaminya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi.

................................................. Nama terang dan tanda tangan