Form Evaluasi Rs Rujukan

 

  RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA

KONTROL MUTU RUMAH SAKIT RUJUKAN NAMA RUMAH SAKIT

: ………………………………………………………………………………………………………………….. 

NAMA PASIEN/ RUANG : …………………………………………………………………………………………………………………..  TANGGAL LAHIR

: ………………………………………………………………………………………………………………….. 

PEMERIKSAAN

: ………………………………………………………………………………………………………………….. 

TANGGAL

: ………………………………………………………………………………………………………………….. 

A. PENILAIAN ATAS HASIL RADIOLOGI KRITERIA IDENTITAS PASIEN BENAR

NILAI

HASIL TEPAT WAKTU HASIL EXPERTISE BENAR TOTAL B. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN (BERI TANDA “V”)   BAIK TIDAK BAIK

CATATAN : Baik Jika total penilaian lebih dari 25 point Penilai Tanda tangan

Panduan Penilaian : Identitas Pasien 10= tidak ada kesalahan identitas pasien 5= identifikasi salah

Ka. Instalasi Radiologi

Hasil Tepat Waktu 10=Rata-Rata 2-4 jam 9= Rata-Rata 4-8 jam 8= Rata-Rata 8-14 jam 7= Rata-Rata 14-20 jam 6= Rata-Rata 20-24 jam 5= Lebih dari 24 jam

Tanda tangan

Hasil Ekspertise 10 = tidak ada kesalahan ekspertise 5 = salah ekspertise