Form Evaluasi Profesional

 

RSU.MITRA DELIMA Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang Kab. Malang 65171 Telp. (031!"051"3 #$a%l & r'u$%trael%$a)y$a%l.co$

Form Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan

Nama Tenaga Kesehatan

:

KSM

:

Tanggal Evaluasi

No

:

1 2 3 ! "

*ara$eter +-N *+/#N Memb Member erik ikan an asu asuha han n pasi pasien en d den eng gan kas kasih ih,, tep tepa at da dan n ef efek ekf  f  Memberikan edukasi k ke epada pa pasien Memaha mahami mi keb ebut utuh uha an un unik pasie asien n end end f li liffe Mema Memaha hami mi da dan n meng mengha harrga gaii ha hak k pa pasi sien en da dan n kel elua uarg rga a Memaha mahami mi dan dan men engh ghar arg gai pr priv ivas asii pasie asien n Mend Mendr rn ng g dan dan m mem embe beri rika kan n kes kesem empa pata tan n pasi pasien en un untu tuk k sse$ e$n nd d pi pini nin n Kesadaran akan keterbatasa asan diri *#N#T-N M#/+2K/N/+ N *#N#R*N #BM Kemamp ampuan menegakkan diagn gnsis Kemampu ampuan an frmul rmulas asii tatal alak akssana ana pa passie ien n &emil emilih ihan an pela pela' 'anan anan pe penu nun( n(an ang gd dia iagn gns sis is &enerapan E)M dalam asuhan pasien Kema Kemamp mpua uan n tter erha hada dap p asp aspek ek ps psik iks ss sia iall d dan an pe pen n'a 'aki kitt *#MB#JRN N *#N/NKTN B#RB+/+ *RKT/K Kepatuhan terhadap tu(uan keselamatan pasien nasinal &enggunaan prt$l universal -B-NN NTR MN-+/ Kmunikasi dengan pasien Kmuniks iksi dengan keluarga pasien Kmunikasi verbal dengan se(a*at Kmunikasi tertulis dengan se(a*at Kema Kemamp mpua uan n mema memaha hami mi dan dan men menil ilai ai kn kntr trib ibus usii se( se(a* a*at at se sert rta a tten enag aga a

#

Medis dan &aramedis Kemudahan diakses

1 2 3 ! " # % 1 2 3 ! " 1 2

No 1

*ara$eter *#N#MBNN *#N#MBN N *R4#+/4N/+M# *R4#+/4N/+M# K Kmi mitm tmen en un untu tuk k sse$ e$ar ara a ter terus us mene meneru russ m men enge gemb mban angk gkan an

2

prfessinalitas Kmi Kmitm tmen en unt untuk uk se$ se$ar ara a tter erus us men mener erus us men menge gemb mban angk gkan an prak praktik tik+p +pra rakt ktik ik

3

eka Kmitmen untuk mengembangkan

pemahaman dan kepekaan

terha te rhadap dap kera keraga gaman man dan sik sikap ap tanggu tanggung( ng(a* a*ab ab terhad terhadap ap pasien pasien,, prfesin'a dan mas'arakat

+K

K

B

+B

+K

K

B

+B

 

RSU.MITRA DELIMA Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang Kab. Malang 65171 Telp. (031!"051"3 #$a%l & r'u$%trael%$a)y$a%l.co$

2

  *RKT#K B#RB+/+ +/+T#M &ema &emaha hama man n terh terhad adap ap pe perratur aturan an pe peru rund ndan ang g unda undang ngan an te tent ntan ang g

3

pela'anan kesehatan Kepa Kepatu tuha han n ter terha hada dap p keb kebi( i(ak akan an dan dan pr prse sedu dure re pe pela la'a 'ana nan n di rum rumah ah sak sakit it

-EK.&/T0.S/ &EE- .SSESMENT

No 1 2 3 ! " #

*a *ara$eter .suhan pasien &engetahuan medisklinis &emb &embel ela( a(ar aran an da dan n peni pening ngka kata tan n be berb rbas asis is prak prakte tek k E)M E)M44 Ketr tram amp pilan ilan hubun ubung gan ant antar manus anusiia &rfesinalisme &raktek berbasis sistem T4T

Keterangan : SK

: Sangat Kurang

+K

K

B

+B

Total

 

RSU.MITRA DELIMA Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang Kab. Malang 65171 Telp. (031!"051"3 #$a%l & r'u$%trael%$a)y$a%l.co$ K

: Kurang

)

: )aik

S)

: Sangat )aik

&eer

Ketua Sub Kmite Mutu

Ketua Kmite Medis

5555555555555555555554

5555555555555555555554

5555555555555555555554

4K-+ #-+/ *RKT/K *R4#+/4N B# Nama 6kter

:

Tanggal Evaluasi:

No 1 2 3 ! " #

/N/KT4R 7aktu tunggu perasi elekf Tak melakukan me ut sebelum in$isi kulit Tak me melakukan pe penandaan aan da daerah perasi perasi salah prsedur )enda as asing te terngga ggal d da alam tu tubuh pasien Kmplikasi a an nestesi k ka arena verdsisi, reaksi anestesi, salah penempatan ET

+*M 89 2 hr

TR/#R 1 1 2

; ;

1 1

 # <

=%<

K#T#RNN

 

RSU.MITRA DELIMA Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang Kab. Malang 65171 Telp. (031!"051"3 #$a%l & r'u$%trael%$a)y$a%l.co$ %

Table death

;

1

&eer

Ketua Sub Kmite Mutu

Ketua Kmite Medis

5555555555555555555554

5 55 555 555 5555 5555 5555 5555 555 555 555 5555 5544

5 55 555 5555 555 555 555 5555 555 555 555 5555 5554 54

4K-+ #-+/ *RKT/K *R4#+/4N 4B+T#TR/ /N#K44/ Nama 6kter

:

Tanggal Evaluasi:

No 1 2

/N/KT4R Se$ $aesaria nn ru(ukan Kemaan /bu karena &ersalinan

3 !

perasi salah prsedur )enda as asing te terngga ggal d da alam tu tubuh pasien &ela'anan kntap dilakukan dr Sp>, Sp),Sp0,dr 0mum Terlah Table death

" #

+*M 82; < a &erdarahan 89 1< b &r &re e Ekla Eklams msii 9 3;< 3;< $ Sepsis 892< ; ;

TR/#R =2;< 1

1 1

1;;

1

;

1

K#T#RNN

 

RSU.MITRA DELIMA Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang Kab. Malang 65171 Telp. (031!"051"3 #$a%l & r'u$%trael%$a)y$a%l.co$

&eer

Ketua Sub Kmite Mutu

Ketua Kmite Medis

5555555555555555555554

5 55 555 555 5555 5555 5555 5555 555 555 555 5555 5544

5 55 555 5555 555 555 555 5555 555 555 555 5555 5554 54