Form Edukasi Pasien Adm

 

Nama

 :: ::::::::::::::::::!!

No! 98

 ::::::::::::::::::!!

*mur

 ::::::::::::::::::!!

Ke ela las s/K Kam amar ar

 :::: :::::: :::: :::: :::: :::: :::: :::: ::!! !

Ta Tangg nggal al Per Perid ide e

 :: :::: :::: :::: :::: :::: :::: :::: :::: ::!! !!

BUKTI PEMBERIAN INFORMASI / EDUKASI

Tgl / Jam

Keterangan / Isi

Informasi / Edukasi yang diberikan

!

Pasien/ke Pasien/keluarg luarga a suda" menger mengerti ti dan mem mema"ami a"ami ttentan entang g "arga kamar / #iaya Pera$atan yang diambil! Dan tidak bole" turun kelas selama %era$atan!

'! Pasien Pasien/ke /kelua luarga rga suda" suda" men menger gerti ti dan mem mema"a a"ami mi orm

TTD &Nama Pemberi Edukasi

TTD & Nama Penerima Informasi / Edukasi

Hubungan dengan Pasein (Penerima Informasi)

Harga Kamar  De%osit  ,rang yang dibatasi u untuk ntuk besuk %asien 

Persetuuan *mum yang dielaskan ole" %etugas +dmin •

-!

Pasien/Ke Pasien/Keluarg luarga a suda" menger mengerti ti dan mema"am mema"amii tenta tentang ng Hak Ke$aiban Ke$aiban Pasien untuk am #esu #esuk. k. dan baran barang g ber"arga yang dielaskan ole" %etugas %etugas +dmin

•

•

Pagi !0-! 1ore 2!03! (Ke4uali 15IP. 5IP) Jam %ulang Pasien am '! siang

6! Pasi Pasien en//Kel Keluarg uarga a suda suda" " me meng ngis isi. i. me meng nger erti ti dan dan mema"ami 1urat Pernyataan Penaminan Pembayaran (*mum / Jaminan)! 7!

Pasien/Ke Pasien/Keluarg luarga a suda" suda" menerima menerima K Kartu artu tu tunggu nggu d dan an mengerti Ketentuan %enggunaan kartu tunggu! Penunggu adala"  orang .usia .usia min 2 t"n!

ID atas nama 

orm/89/81I+9H/: