Form Edukasi Fix

 

 

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

LAMONGAN  

TERINTEGRASI 

Cepat, bermutu, terjangkau dan islami  

INSTRUKSI

: Beri tanda

Register Nama Nama Ibu Knd Jenis Kelamin

: : : :

Usia

:

check list   (√)  pada kotak yang sesuai dapa t lebih dari satu sesuai dengan kebutuh kebutuhan an pasi en dan dan keluarga

PERSIAPAN EDUKASI Bahasa

:

  Indone  Indonesi si a

 Inggris

Kebutuhan Penterjemah Baca dan Tulis

: :

  Ya  Ya

 Tidak

  Baik

 Kurang

Pil ihan tipe pem pembelajar belajar an Hambatan Edukasi Edukasi

: :

  Verbal   Tidak ada   Emosional

Kesediaan Men Menerima erima Edukasi

:

KEBUTUHAN KEBUTUHA N EDUKASI / TOPIK EDUKASI 1. 

Hak dan Kewajiban pasien dan keluarga,

 

  Bersedia    l    i   a   s   g   a   g   k   n   u   a   e    T   d

   Daera h

 Tulisan Penglihatan te terganggu rganggu   Pendengar an t terganggu erganggu   Tidak Bersedia    

DURAS I DURAS WAKTU   WAKTU

SASARAN   SASARAN (Pasien / Keluarga /  /  Lain  –  lain)   lain) 

(Menit)  (Menit) 

NAMA  NAMA 

TTD  TTD 

: ………………………….

 

Bahasa

 

  Kognitif

  Gangguan

bicara

TINGKAT PEMAHAMAN

………………………. ………………... Lain – lai n : ………

tterbatas erbatas

 

 Lain – lai n :

METODE EDUKASI

Motivasi Ku Kurang rang

 

Fisik le lemah mah

 

Budaya / Agama Agama / Spiritual

…………………………………. …………………………………...

S ARANA EDUKASI EDU KASI  

AWAL  AWAL 

EDUKATOR   EVALUASI UAS I  NAMA  NAMA 

TTD  TTD 

Sudah mengerti

Wawancara

Leaflet

Re-edukasi

Edukasi Ulang

Diskusi Kelompok

Booklet

Re-demonstrasi

Lembar balik

Sudah Mengerti

Ceramah

Audiovisual

Hal baru

Demonstrasi 2.  3.  4.  5. 

Pengertian Penyakit (diagnosa) Tanda dan gejala gejala s uatu Penyakit

 

Penatalaksanaan Penyakit Prosedur diagnostik tertentu (sebutkan) :

   

 

Sudah mengerti

Wawancara

Leaflet

Re-edukasi

Edukasi Ulang

Diskusi Kelompok

Booklet

Re-demonstrasi

Lembar balik

Sudah Mengerti

Hal baru

Ceramah Demonstrasi

Audiovisual

Sudah mengerti

Wawancara

Leaflet

Re-edukasi

Edukasi Ulang

Diskusi Kelompok

Booklet

Re-demonstrasi

Lembar balik

Sudah Mengerti

Ceramah

Audiovisual

……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………   6. 

Orientasi Layanan Farmasi

 

Hal baru

Demonstrasi

   i    l   s   a   a   g   k   g   u   n   d   a   e    T  e   r

 

  KEBUTUHAN EDUKASI / TOPIK KEBUTUHAN EDUKASI 7. 

Manajemen Nyeri

   l    i   a   s   g   a   g   k   n   u   a   d    T  e

 

DURAS I DURAS WAKTU   WAKTU (Menit)   (Menit)

SASARAN   SASARAN (Pasien / Keluarga /  /  Lain –  lain)  lain)  NAM A

TT D

TINGKAT PEMAHAMAN AWAL   AWAL

METODE EDUKASI

S ARANA EDUKASI EDU KASI  

EDUKATOR   EVALUASI UAS I  NAM A

TT D

Sudah mengerti

Wawancara

Leaflet

Re-edukasi

Edukasi Ulang

Diskusi Kelompok

Booklet

Re-demonstrasi

Lembar balik

Sudah Mengerti

Hal baru

Ceramah Demonstrasi 8. 

9. 

Orientasi Ruang Perawatan

Penggunaan peralatan medis Penggunaan yang efektif dan aman (sebutkan) :

 

 

10.  Keselamatan Pasien Resiko Jatuh Pencegahan dan  pengendalian infeksi APD Etika Batuk Cuci Tangan 11.  ADL Istirahat Personal Hygine Vulva hygine Mobilisasi/ambulasi 12.  PONEK   Tanda bahaya pada Nifas Tanda bahaya pada bayi Merawat bayi sehari hari Cara menyus ui yang  benar Perawatan nifas Manfaat ASI 13.  Program diet dan nutrisi (sebutkan) : ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. .................................................

Leaflet

Re-edukasi

Sudah mengerti

Wawancara

Edukasi Ulang

Ceramah

Hal baru

Demonstrasi

Sudah mengerti

Wawancara

Leaflet

Re-edukasi

Edukasi Ulang

Diskusi Kelompok

Booklet

Re-demonstrasi

Lembar balik

Sudah Mengerti

Ceramah

Audiovisual

Hal baru

……………………………… ……………………………… ……………………………….  

Audiovisual

Re-demonstrasi Sudah Mengerti

Demonstrasi    

 

Sudah mengerti Edukasi Ulang Hal baru

 

Wawancara Diskusi Kelompok

Leaflet Booklet

Re-edukasi Re-demonstrasi

Lembar balik

Sudah Mengerti

Ceramah

Audiovisual

Demonstrasi

        

Sudah mengerti

Wawancara

Leaflet

Re-edukasi

Edukasi Ulang

Diskusi Kelompok

Booklet

Re-demonstrasi

Lembar balik

Sudah Mengerti

Ceramah

Audiovisual

Demonstrasi Wawancara

Hal baru

 

Sudah mengerti      

Edukasi Ulang Hal baru

 

Leaflet

Re-edukasi

Diskusi Kelompok

Booklet

Re-demonstrasi

Lembar balik

Sudah Mengerti

Ceramah

Audiovisual

Demonstrasi

     

Sudah mengerti

Wawancara

Leaflet

Re-edukasi

Edukasi Ulang

Diskusi Kelompok

Booklet

Re-demonstrasi

Lembar balik Audiovisual

Sudah Mengerti

Hal baru

Ceramah Demonstrasi

   i    l   s   a   a   g   k   g   u   n   d   a   e    T  e   r

 

  KEBUTUHAN EDUKASI / TOPIK KEBUTUHAN EDUKASI 14.  Cara Penggunaan obat-obatan yang efektif dan aman ................................................. …………………………….....   15.  Potensi efek samping obat obatan yang diberikan …………………………….…   ……………………………….   16.  Potensi Interaksi Obat dengan obat dan atau obat dengan makanan ………………………………   ………………………………   17.  Teknik Rehabilitasi : -  …………………….   ………………….....   -  …………………….   - 

 

   l    i   a   s   g   a   g   k   n   u   a   d    T  e

DURAS I DURAS WAKTU   WAKTU (Menit)   (Menit)

SASARAN   SASARAN (Pasien / Keluarga /  /  Lain –  lain)  lain)  NAM A

TT D

TINGKAT PEMAHAMAN AWAL   AWAL

METODE EDUKASI

S ARANA EDUKASI EDU KASI  

EDUKATOR   NAM A

EVALUASI UAS I 

TT D

Sudah mengerti

Wawancara

Leaflet

Re-edukasi

Edukasi Ulang

Diskusi Kelompok

Booklet

Re-demonstrasi

Lembar balik

Sudah Mengerti

Ceramah Demonstrasi

Audiovisual

Sudah mengerti

Wawancara

Leaflet

Re-edukasi

Edukasi Ulang

Diskusi Kelompok

Booklet

Re-demonstrasi

Lembar balik

Sudah Mengerti

Ceramah

Audiovisual

Hal baru  

 

     

Hal baru

Demonstrasi 18.  Binroh

 

Sudah mengerti

Wawancara

Leaflet

Re-edukasi

Edukasi Ulang

Diskusi Kelompok

Booklet

Re-demonstrasi

Lembar balik

Sudah Mengerti

Ceramah

Audiovisual

Hal baru

Demonstrasi 19.  Lain-lain : a)  ………………………….    b)  ………………………….   c)  ………………………….  

     

Sudah mengerti Edukasi Ulang Hal baru

Wawancara Diskusi Kelompok

Leaflet Booklet

Re-edukasi Re-demonstrasi

Lembar balik

Sudah Mengerti

Ceramah

Audiovisual

Demonstrasi

   i    l   s   a   a   g   k   g   u   n   d   a   e    T  e   r