Form Distribusi Makanan Rawat Inap

PEMERINTAH KOTA TERNATE DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PERAWATAN SIKO KEC. KOTA TERNATE UTARA JL. PEMUDA KEL. SANGAJI TELP. (0921) 3121941 KODE POS 97727 Email : [email protected]

T E R NAT E FROM CHECKLIST PEMBERIAN MAKANAN DAN DISTRIBUSI MAKANAN PASIEN RAWAT INAP BULAN : NO

HARI/TANGGAL

NO.REKAM MEDIK

NAMA PASIEN

UMUR

RUANGAN

DIAGNOSA

PESANAN MAKANAN PASIEN

DISTRIBUSI MAKANAN

PARAF PETUGAS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

PAGI : SIANG : MALAM : PAGI : SIANG : MALAM : PAGI : SIANG : MALAM : PAGI : SIANG : MALAM :

Koordinator Rawat Inap

Mila Djafar, S. Kep NIP.

Mengetahui Koordinator UPKG

Amina Dahlan, SKM NIP.

PEMERINTAH KOTA TERNATE DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PERAWATAN SIKO KEC. KOTA TERNATE UTARA JL. PEMUDA KEL. SANGAJI TELP. (0921) 3121941 KODE POS 97727 Email : [email protected]

T E R NAT E FROM CEKLIST PELAKSANAAN ASUHAN GIZI DAN RESPON PASIEN TERHADAP TERAPI GIZI BULAN : NO 1

1

NO.REKAM HARI/TANGGAL MEDIK 2 3

NAMA PASIEN

UMUR

RUANGAN

4

5

6

DIAGNOSA 7

ASUHAN GIZI 8

Koordinator Rawat Inap

Mila Djafar, S. Kep NIP.

RESPON PASIEN

PARAF PASIEN

PARAF PETUGAS

9

10

10

Mengetahui Koordinator UPKG

Aminah Dahlan, SKM NIP.