Form Discharge Planning

DISCHARGE PLANNING PASIEN PULANG Instruksi: Discharge planning dimulai pada hari pertama masuk rumah sakit. Silahkan lengkapi format ini.

Nama pasien_________________________ Identitas _____________________ Tanggal __________________________________________________________ Perencana discharge planning ________________ Telp. ___________________ Pemulangan ke: (Cek semua yang dilaksanakan)

Nama Fasilitas: _________________________ Telp. Lokasi pemulangan: ________________ Hubungan pengasuh:

□ Rumah: ____ Rumah susun ____Berjalan masuk ____Tidur/mandi ____Berjalan dalam rumah

□ Pasien di rumah □ Long Term Care □ Bantuan hidup □ Pusat Rehabilitasi □ Perawatan akut □ Rumah Kelompok □ Lain-lain □ Tinggal sendiri □ Suami/isteri □ Orang yang berarti □ Wali □ Saudara laki-laki/perempuan □ Saudara kandung □ Keluarga lain □ Teman □ Tetangga

Nama pengasuh: _______________________ Alamat: _______________________________ Kota: ________________Kode Pos: _______ Telepon:_______________________________ Ketersediaan bantuan fisik: ______________

Tambahan pengasuh: ____________________ Alamat: _______________________________ Kota: ________________Kode Pos: ________ Telepon: ___________________ Ketersediaan bantuan fisik: _______________

Kontak support keluarga:

Nama: __________________________________ Hubungan: _____________________________ Telepon: ________________________________

Apakah ada masalah pada pengasuh yang harus disadari untuk bantuan anggota yang lebih baik?

□ Ya □ Tidak

Apakah ada sarana transportasi?

□ Ya □ Tidak

Deskripsikan:

Deskripsikan:

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

Jenis transportasi yang diperlukan:

□ Ambulance □ Mobil

Siap yang menyediakan transportasi:

_____________________________________

Peralatan yang diperlukan:

□ Kursi roda □ Walker (jenis) _______ □ Tongkat □ Pengait □ Kaos kaki pelindung □ Jalur landai □ Toilet duduk □ Pagar pengaman □ Lain-lain □ Tidak ada yg diperlukan

Silahkan gunakan: ________________________ Telepon: ________________________________ Tingkat aktivitas/ Status mental:

Depression / Mental kecil?

□ Mandiri □Tidak bisa gerak □ Bantuan minimal □ Bantuan penuh □ Sadar □ Terorientasikan □ Kooperatif □ Bingung □ Agitasi Deskripsikan kebutuhan :

□ Ya □ Tidak Apakah pasien aman/mampu kembali ke rumah?

□ Ya □ Tidak

Perencanaan Keuangan:

□ Medicaid □ Tidak mampu aplikasi □ Bayar sendiri □ Asuransi sekunder □ Pelayanan proteksi orang dewasa □ Lain-lain

Jika tidak:_______________________________ Nama: _________________________________ Telepon: _______________________________

Follow Up kunjungan ke Dokter: Nama______________________________________ Tanggal______________________________ Komentar: ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Tanda tangan : Tanggal: _____________________________________ ___________________________________ _____________________________________ ___________________________________

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

RINGKASAN PENGKAJIAN PASIEN (BIO-PSIKO-SOSIO-KULTURAL) Sirkulasi:  Kenaikan TD  Distensi Vena jugularis  Pucat/sianosis  Akral dingin  Capilarry refill < 2detik Oksigenasi : □ Sesak □ Batuk berdahak □ Batuk kering □ Ortopnea □ Lainnya : ………….. Nutrisi dan cairan: □ BB 1 bulan terakhir : ……………. □ BB saat ini

: …………….

□ Edema dan riwayat penggunaan dieuretik □ Lainnya

:…………..

Neurosensori  Pusing

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

 Sakit kepala  Penglihatan kabur, diplobia  Epistaksis  Perubahan proses pikir/ orientasi Gastrointestinal : □ Konsistensi BAB : ……………… Perkemihan □ Obstruksi □ Riwayat gangguan ginjal: ……… Aktivitas dan istirahat : □ Sehari tidur 8 jam □ Kurang dari 8 jam Proteksi  Gangguan koordinasi  Hipotensi postural Konsep diri : □ Spiritual:…………………………………………………………… □ Ideal diri:…………………………………………………………….. □ Citra diri:…………………………………………………………….. □ Strategi koping:………………………………………………………

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

Pengetahuan : □ Pengertian □ Penyebab □ Tanda dan gejala □ Komplikasi □ Penatalaksanaan □ Pencegahan □ Diet dan Olahraga Lingkungan dan support system : □ Kondisi tempat tinggal:…………………………………………… □ Pekerjaan:…………………………………………………………. □ Riwayat merokok:………………………………………………… □ Riwayat keluarga yang memiliki hipertensi: …………………….. □ Peran keluarga dalam kepatuhan diet, olahraga dan meminum obat: …………………………………………………………………. DIAGNOSA KEPERAWATAN □ Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi IMPLEMENTASI □ Pendkes

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

EVALUASI □ Pengertian □ Penyebab □ Tanda dan gejala □ Komplikasi □ Penatalaksanaan □ Pencegahan □ Diet dan Olahraga

Medical officer (nama)

Tanda tangan perawat

Nama

Tanggal .............................

No. Telp. ..............................................

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII