Form Depot Air Minum 1 Dan 4

FORMULIR INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM

Jenis sarana

: DEPOT AIR MINUM

A. KE KETE TERA RANG NGAN AN UMUM UMUM

1. Lokasi

:

2. Pemilik DA DAM

:

3. Tang Tangga gall Kunj Kunjun unga gan n

:

4. Apakah Apakah samp sampel/ el/con contoh toh air tela telah h diamb diambil il

:

…

E Coli

5. E Col Colii / 100 100 ml tand tandon on

:

…

E Coli

6. E Col Colii / 100 100 ml ml kran kran prod produk uksi si

:

B. URAI URAIAN AN DIAG DIAGNO NOSA SA

1. Uraian Uraian diagnosa diagnosa Khusus ( terkait terkait dengan dengan kualitas kualitas air minum minum ) a. Apakah Apakah perala peralatan tan DAM memenu memenuhi hi standar standard d

:

Memenuhi / Tidak 

 b. Jumlah E Coli pada tandon

:

….

E Coli

c. Jumla Jumlah h E Coli Coli pad padaa kran kran pro produ duks ksii

:

….

E Coli

d. Apakah Apakah kual kualita itass air kran kran produ produksi ksi secar secaraa fisik  fisik  memenuhi syarat

:

MS / TMS

e. Apakah Apakah kual kualita itass air kran kran meme memenuh nuhii syarat syarat kimi kimiaa

:

MS / TMS

a. Kebe Kebers rsih ihan an ling lingku kung ngan an DAM DAM

:

Bersih / tidak 

 b. Kebersihan botol galon

:

Bersih / tidak 

c. Pena Penamp mpil ilan an kary karyaw awan an

:

Bersih / tidak 

d. Penjamah

:

Sehat / tidak 

e. Paka Pakaia ian n kerj kerjaa penj penjam amah ah

:

Bersih / tidak 

f.

:

Ada / tidak 

g. Peri Perila laku ku penj penjam amah ah

:

PHBS / tidak 

h. Tissue Tissue alkoh alkohol ol untuk untuk desin desinfek feksi si leher leher botol botol

:

Ada / tidak 

i.

:

MS/ TMS

2. Uraian Uraian diagnosa diagnosa tambahan tambahan (Hygien (Hygienee sanitasi) sanitasi)

Serti Sertifi fika katt kursu kursuss penj penjam amah ah

Kran Kran alat alat penc pencuc ucia ian n bot botol ol

…….. Tanggal…………………... Petugas Pemeriksa

( …………………..

)

PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM

 NO

INSPEKSI

A

1. Standard alat - Filter  - Alat steril 3. E Coli tandon 4. E. Coli Kran 5. Fisik Produk  1 Standard alat - Filter  - Alat steril 2 E Coli tandon 3 E. Coli Kran 4 Fisik Produk   1. Standard alat - Filter  - Alat steril 2. E Coli tandon 3. E. Coli Kran 4. Fisik produk  1. Standard alat - Filter  - Alat steril 2. E Coli tandon 3. E. Coli Kran 4. Fisik produk  1. Standard alat - Filter  - Alat steril 2. E Coli tandon 3. E. Coli Kran 4. Fisik produk 

B

C

D

E

HASIL LAB/IS

ANALISIS

REKOMENDAS I

TINDAK  LANJUT

Lumajang, …………………. Petugas Pemeriksa

(

………………

)

Form DAM 1 DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM I.

DATA USAHA DEPOT 1) Nama Depot 2) Alamat & Telp. Depot 3) Nama pemilik/Penanggung jawab 4) Desa/Kelurahan 5) Kecamatan 6) Kec. 7) Kabupaten 8) Propinsi

II. ASPEK TEKNIS A. Air Baku 1) Tgl./Bln./Thn, mulai beroperasi 2) Kran Pengisian 3) Kran pencucian 4) Pembilasan dengan

: : : : : : : :

………………. ………………. ……………….. ………………. ……………… ………………. ………………. ………………..

: : : :

…………… ……………. Titik  ……………. Titik  1) Ozon 2) Air pembilas

5)

Air Baku

:

1) Mata air 2)Air tanah 3) PDAM 4) Lainnya ….

6) 7) 8)

Lokasi/tempat sumber air baku sebutkan Jarak dari sumber air baku Kapasitas alat transportasi air baku

: : :

……………………… ………………….. Km 1) Tangki < 1000 Lt 2). 1000-3000 Lt 3). > 3000 Lt

9)

Alat transportasi

:

1). Berijin 2). Tidak ada - Bila ada dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2). Instansi lain

:

1). Ada 2). Tidak ada - Bila ada dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2). Instansi lain

:

1). Beli 2). Sewa 3). Milik Sendiri

10) Bukti asal bahan baku

11) Sistem transaksi air baku

B. Pengujian Mutu 1) Pemeriksaan bakteriologis air baku : 1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan : Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................

2) Pemeriksaan kimia air baku 1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan : Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ................... 3). Pemeriksaan bakteriologis air minum 1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan : Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ................... 2)

Pemeriksaan kimia air minum 1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan : Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................

C. Bangunan 1) Luas Bangunan 2) Luas areal komplek depot 3) Waktu operasi D. Layanan 1) Menyediakan tissue 2) Menyediakan tutup 3) Menyediakan segel 4) Menyediakan gallon 5) Lap tangan 6) Pasang label 7) Layanan pengisian 8) Menyediakan dispenser contoh air  minum 9) Kapasitas penjualan rata-rata per  hari

: : :

......................... m2 ......................... m2 ......................... jam

: : : : : : : :

1). Ya 2). Tidak  1). Ya 2). Tidak  1). Ya 2). Tidak  1). Ya 2). Tidak  1). Ada 2). Tidak ada 1). Ya 2). Tidak  1). Galon 2). Selain galon 2). Semua

:

1). Ya 2). Tidak  ............................... Galon

E. Proses

1)

Kran inlet pemasukan air baku

:

1). Ya

2)

Cara disinfeksi kran inlet

:

1). Blender api 2). Ozon 3).Tdk ada

3)

Tandon air baku

:

Vokume ...... Bahan dari : 1). Stenless 2). PVC 3). Lain-lain ....

4)

Lama sirkulasi air baku

:

1). 2hr 

3). PC.

- Mn

1). Ada 2). Tidak ada Bila ada berapan jumlahnya .... bh. Kapasitas .... lt/menit Terbuat dari bahan : - Besi - Alpaka - Steinless steel, - Lain-lain

Tanggal Diterima Petugas

………………………, 200

……………………………….. Tanda tangan dan nama terang

………………………………………. Tanda tangan dan nama terang

Form DAM 4

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK 

1. Nama Depot 2. Nama Pemilik/ Penanggung Jawab 3. Alamat Depot

: : :

Catatan : Penyimpangan dari petunjuk ini dianggab menyimpang dan diberikan tanda (γ) pada kolom yang tersedia. Obyek

Tanda (γ)

Bobot

1 2 3

4 5 3

4

4

5

2

6

2

7

3

8

4

9

4

10 11 12

4

13

4

14

5

15

4

16 17

3 4

4

URAIAN Sumber Air Bahan baku Air minum Pengangkutan air baku memiliki ijin  pengangkutan air  Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun kedalam air  Ada bukti tertulis/sertifikat air baku berasal dari sumber air tertentu Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke depot air minum Pengawasan Proses Pengolahan Tandon air bahan baku terlindung dari sinar   matahari Bahan tandon air terbuat dari bahan yang tidak   dapat melepaskan zat-zat beracun kedalam air  Tabung Filter Tabung filter terbuat dari bahan food grade dan mudah pemeliharaannya serta tahan tekanan tinggi Dimungkinkan dilakukan sistem back washing Micro filter Bahan micro filter terbuat dari bahan food grade Terdapat lebih dari satu mikro filter (µ) dengan ukuran berjenjang Mikro filter masih sesuai masa pakai Peralatan Pompa dan Pipa Penyalur Air Terdapat pompa stainless yang berkekuatan tinggi Terdapat alat penunjuk tekanan air   Pipa penyalur menggunakan bahan food grade

Peralatan Sterilisai/Desinfeksi

18

5

19

5

20 21

3 4

22

3

23

3 3

24 25

4 3

26

2

27

1

28

1

29 30 31

1 1 2 100

Terdapat peralatan sterilisasi berupa ultra violet atau Ozonisasi dan atau peralatan disinfeksi lainnya yang berfungsi dan digunakan secara  benar  Peralatan sterilisasi/desinfeksi masih dalam masa efektif membunuh kuman Pencucian Botol (Galon) Ada fasilitas pencucian botol (galon) Ada fasilitas pembilasan botol (Galon) Pengisian Botol (Galon) Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam ruangan tertutup Tersedia tutup botol baru yang bersih Tidak ada stock botol (galon) yang telah diisi, lebih dari 24 jam di depot air minum Operator Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki surat keterangan telah mengikuti kursus hygiene sanitasi depot air minum Pengawasan Tikus, Lalat, dan Kecoa Terhindar dari Tikus, lalat dan kecoa Lantai, Dinding, dan Langit-langit Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit kokoh dan kuat Pencahayaan Pencahayaan cukup baik   Lain-Lain Kegiatan Ada akses terhadap fasilitas sanitasi Secara umum terlihat bersih, rapih dan teratur   Ada contoh produk air minum sebagai sampel