Form Data Dasar Sanitasi 2012

 

PENDATAAN PENDAT AAN SARANA SANITASI DASAR DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER  T  Tanggal anggal pendataan : Nama Posyandu Desa/Kelua!an

: :

PUSKESMAS Petugas Pendata

: :

%BYEK PENDATAAN SARANA SANITASI DASAR

  a   g   r   a   u    l   e    K   a    l   a   p   e    K   a   m   a    N        "

A PENYEDIAAN AIR BERSIH BERSIH : Keluarga menggunakan Air Bersih dari : ", Sam-ungan Ruma! Ruma! da. PDAM #, Sam-ungan Ruma! Ruma! da. Pep.paan no non n PDAM $, Sumu al. %, Sumu Pompa 0Manual/Mes.n1 &, Penampungan Mata A. ', Kan Umum (, Sumu Bo/Ates.s B PEMBU PEMBUAN ANAN AN TI TIN!A N!A : KeJam-an uarga arga Pemanen meng menggu guna na an !am !am an ar : ", 0Angsat.n/Sept.2 tan31 #, Jam-an Sem. Pemanen 04emplung/Plesengan1 $, Jam Jam an Umum Umum M4 M4K  K  %, Jam-an m.l.3 Tetangga/Kea-at &, T.da3 mem.l.3. 5am-an/ Buang A. Besa Sem-aangan # PEMBUANAN PEMBUANAN AIR $IMBA $IMBAH H : ", Mem.l.3. Saana Pem-uangan A. 6.m-a! Tetutup Tetutup #, Mem.l.3. Saana Pem-uangan A. 6.m-a! Te-u3a Te-u3a

#

$

%

&

'

(

)

*

        +        "

       "        "

        #        "

        $        "

       %        "

       &        "

        '        "

       (        "

 

$, T.da3 mem.l.3. Saana Pem-uangan A. 6.m-a! D PEMBUANA PEMBUANAN N SAMP SAMPAH : ", Mem.l.3. Tempat Pem-uangan Sampa! send.. #, Sampa! d.am-.l Petugas Sampa! $, Sampa! d.-uang d. Tempat Penampungan Sementaa %, T.da3 mem.l.3. Tempat Sampa!/D.-uang sem-aangan

 

Un&u Ka er P's(an u

)'rm SSD*+ Halaman : 7777,,

   $    A    T    %    T

        )        "

        *        "

        +         #

       "         #

        #         #

        $         #

       %         #

       &         #

        '         #

       (         #

        )         #

        *         #

 

PENDATAAN PENDAT AAN SARANA SANITASI DASAR DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER  Tanggal  T anggal pee3apan : Desa/Kelua!an PUSKESMAS Petugas Pee3ap

: : :

%BYEK PENDATAAN SARANA SANITASI DASAR

   U    D    N    A    Y    S    %    P   a   m   a    N        "

A PENYEDIAAN AIR BERSIH :

Keluarga mengakses Air Bersih dari : ", Sam-ungan Ruma! da. PDAM #, Sam-ungan Ruma! Ruma! da. Pep.paan non PDAM $, Sumu al. %, Sumu Pompa 0Manual/Mes.n1 &, Penampungan Mata A. ', Kan Umum (, Sumu Bo/Ates.s B PEMBUANAN TIN!A :

Keluarga mengakses !am"an dari : ", Jam-an Pemanen 0Angsat.n/Sept.2 tan31 #, Jam-an Sem. Pemanen 04emplung/Plesengan1 $, Jam-an Umum 0M4K1 %, Jam-an m.l.3 Tetangga/Kea-at &, T.da3 mem.l.3. 5am-an/ Buang A. Besa Sem-aangan # PEMBUANAN AIR $IMBAH :

", Mem.l.3. Saana Pem-uangan A. 6.m-a! Tetutup #, Mem.l.3. Saana Pem-uangan A. 6.m-a! Te-u3a $, T.da3 mem.l.3. Saana Pem-uangan A. 6.m-a! D PEMBUANAN SAMPAH :

#

$

%

&

'

(

)

*

        +        "

       "        "

        #        "

        $        "

       %        "

       &        "

        '        "

       (        "

        )        "

 

", Mem.l.3. Tempat Pem-uangan Sampa! send.. #, Sampa! d.am-.l Petugas Sampa! $, Sampa! d.-uang d. Tempat Penampungan Sementaa %, T.da3 mem.l.3. Tempat Sampa!/D.-uang sem-aangan

 

  Un&u

Ka er P's(an u

)'rm SSD*, Halaman : 7777,,

   $    A    T    %    T

        *        "

        +         #

       "         #

        #         #

        $         #

       %         #

       &         #

 

PENDATAAN SARANA SANITASI DASAR DINAS KESEHAT KE SEHATAN AN KABUPA KABUPATEN TEN JEMBER JE MBER  Tanggal  Tanggal pee3 pee3apan apan : Desa/Kelua!an : PUSKESMAS Petugas Pee3ap

: :

%BYEK PENDATAAN SARANA SANITASI DASAR

   A    H    A    R    U    $    E    K       A    S    E    D   a   m   a    N

A

PENYEDIAAN AIR BERSIH : Keluarga mengakses Air Bersih dari : ", Sam-ungan Ruma! da. PDAM #, Sam-ungan Ruma! Ruma! da. Pep.paan non PDAM $, Sumu al. %, Sumu Pompa 0Manual/Mes.n1 &, Penampungan Mata A. ', Kan Umum (, Sumu Bo/Ates.s

B PEMB PEMBUA UAN NAN AN TIN TIN!A !A : Keluarga mengakses !am"an dari : ", Jam-an Pemanen Pemanen 0Angsat.n/Sept.2 tan31 #, Jam-an Sem. Pemanen 04emplung/Plesengan1 04emplung/Plesengan1 $, Jam-an Umum 0M4K1 %, Jam-an m.l.3 Tetangga/Kea-at &, T.da3 mem.l.3. 5am-an/ Buang A. Besa Sem-aangan # PEMBU PEMBUAN ANAN AN AIR AIR $IMB $IMBAH AH : ", Mem.l.3. Saana Pem-uangan A. 6.m-a! Tetutup #, Mem.l.3. Saana Pem-uangan A. 6.m-a! Te-u3a $, T.da3 mem.l.3. Saana Pem-ua Pem-uangan ngan A. 6.m-a!

 

D PEM PEMBU BUAN ANAN AN S SAMP AMPAH AH : ", Mem.l.3. Tempat Pem-uangan Sampa! send.. #, Sampa! d.am-.l Petugas Sampa! $, Sampa! d.-uang d. Tempat Penampungan Sementaa %, T.da3 mem.l.3. Tempat Sampa!/D.-uang sem-aangan

 

  Un&uk Pe&ugas Keseha&an

)'rm SDD*.

   $    A    T    %    T