Form Data Dasar Kesling Untuk Profil

PERSENTASE DI

Kecamatan : Puskesmas : SARANA AIR BERSIH HASIL PEME NO.

NAMA KELURAHAN / DESA

1

Jumlah KK

2

JUMLAH KELUARA DIPERIKSA

JUMLAH KELUARA MEMILIKI

R EN D AH

SEDAN

4

5

6

7

3

JUMLAH Kete!an"an : Jumlah KK ha!us #$sesua$kan/#$samakan #en"an #ata Desa #an Kecamatan Kelua!"a D$%e!$ksa a#alah Jumlah Kelua!"a &an" #$#atan"$ #an #$ Ins%eks$ San$tas$ 'IS( Sa!anan&a Kelua!"a Mem$l$k$ a#alah Jumlah Kelua!"a &an" #$#atan"$ #an #$ Ins%eks$ San$tas$ 'IS( #an Mem$l$k$ Sa!ana Has$l Peme!$ksaan SAB a#alah Has$l Ins%eks$ San$tas$ )e!u%a *$n"kat R$s$k+ SAB &an" #$%e!$ksa Jumlah Sehat 'MS( a#alah Jumlah Sa!ana &an" Memenuh$ S&a!at

MENE*AHUI, KEPALA UP*D/UP-

..... NIP/NRP**.

 

 KELUARGA DENGAN KEPEMILIKAN SARANA SANITASI DASAR ILAY ILAYAH KERJA KERJ A PUSKESM PUSK ESMAS AS KABUPATEN KABUPATEN BANDUNG BANDUN G TAHUN..........

*EMPA* SAMPAH IKSAAN SAB KELUARA DIPERIKSA *INI

8

KELUARA MEMILIKI

SEHA* 'MS(

KELUARA

AMA* *INI

9

JUMLAH



JUMLAH



JUMLAH



JUMLAH

16

17

18

19

20

21

22

 

, 

 NIP/NRP**.

Form_IS_Sarsandas

PENELOLAAN AIR LIMBAH

IPERIKSA

KELUARA MEMILIKI

SEHA* 'MS(



JUMLAH



JUMLAH



23

24

25

26

27

.......

01..

PE*UAS SANI*ASI

.....

 

*ABEL 22 *EMPA* PENELOLAA P

NO

DESA

1

2

   M    I    P    H    *    *   K   U    A    N    A    H    R    E    A   D    A    L   I    3    *   M    M    E   S    U    M    J 4

JUMLAH *PM DIBINA    A        O    B    A    S    A    J

   N    /   A    H    N    A   A   R    M    K   O    A   *    U    S    R    M    E    R

   R    I    (    A   M    M    *   U    A    N    O    I   D    P   M    '    E    D

   N    A   N    A    N    N    A   A    K   J    A   A    J    M

5

6

7

8

1

1

1

1

1

JUMLAH

1

Sum)e!: .. 'se)utkan(

 

N MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PE*IK SKESMAS .. *AHUN .

   L    A    *    O    *

   E    S   A    A   N    I    *   B    I    N    E   D    S   M    R    P    E   *    P

   E    I   N    M    E    I   I    P   H    S    *   U        I   A    N    H    H    *    A   E   *   I    N    L   M    A   A    E   R    M    S    U    M    J    A    3    S

JUMLAH *PM DIUJI PE*IK    A        O    B    A    S    A    J

   N    /   A    H    N    A   A   R    M    K   O    A   *    U    S    R    M    E    R

   R    I    (    A   M    M    *   U    A    N    O    I   D    P   M    '    E    D

   N    A   N    A    N    N    A   A    K   J    A   A    J    M

9

10

11

12

13

14

15

1

4DI5/16

1

1

1

1

1

 

   L    A    *    O    *

   E    S   I    A   J    *   U    I   K    I    N    D    *    E    E    S   M    P   P    R    E   *    P

16

17

 

1

4DI5/16

*ABEL 27 *EMPA* PENELOLA

TPM MEMENUHI SYA NO

DESA

JUMLAH TPM

JASA BOGA

RUMAH MAKAN RESTORAN

DEPOT AIR MINUM !DAM"

1

3

4

5

6

7

JUMLAH

1

Sum)e!: .. 'se)utkan(

1

1

 

1

N MAKAN '*PM( MENURU* S*A*US HIIENE SANI*ASI PUSKESMAS .. *AHUN .. RAT HIGIENE SANITASI

TPM TIDAK MEMENUHI

MAKANAN JAJANAN

TOTAL

#

JASA BOGA

RUMAH MAKAN RESTORAN

DEPOT AIR MINUM !DAM"

8

9

10

11

12

13

1

1

4DI5/16

1

4DI5/16

1

1

 

1

YARAT HIGIENE SANITASI MAKANAN JAJANAN

TOTAL

#

14

15

16

1

 

1

4DI5/16

1

4DI5/16

1

*ABEL 28

3AN ADA SARANA PENDIDIKAN NO

DESA

   I    M

   P    *    L    S

   D    S 1

3

4

Sum)e!: .. 'se)utkan(

5

   K    M    A   S    *    L    S 6

SARANA KESEHA*AN    S    S    A    E    D    M    S   U    *   S    E   S   E    K    K   U    S   P   S    U    O    P    P 7

   *    I    K    A    S   M    U    H    A   M    U    M    U    R 8

 

PERSEN*ASE *EMPA*9*EMPA* UMUM MEMENUHI S3ARA* KESEHA*AN PUSKESMAS .. *AHUN .. *EMPA*9*EMPA* UMUM SARANA PENDIDIKAN HO*EL

       N    A    *    N    I    B 9

       N    N    A    O    *    N    N    I    B 10

   U    *    *    H    A    L    M    U    J

11

1

SD    H    A    L    M    U    J 12

SL*P

   

   H    A    L    M    U    J

13

14

4DI5/16

SL*A

   

   H    A    L    M    U    J

   

15

16

17

4DI5/16

 

4DI5/16

MEMENUHI S3ARA* KESEHA*AN SARANA KESEHA*AN PUSKESMAS    H    A    L    M    U    J 18

RUMAH SAKI* UMUM

   

   H    A    L    M    U    J

19

20

4DI5/16

HO*EL BIN*AN

   

   H    A    L    M    U    J

21

22

*EMPA*9 NON BIN*AN *EMPA* UMUM

   

   H    A    L    M    U    J

23

24

   

   H    A    L    M    U    J

   

25

26

27

 

*ABEL 2 DESA 3AN MELAKSANAKAN SANI*ASI *O*AL BERBASIS MAS3 PUSKESMAS *AHUN . SANI*ASI *O*AL BERBASIS MAS3ARA NO

1

JUMLAH DESA

DESA MELAKSANAKAN S*BM

4

JUMLAH Sum)e!:  'se)utkan(

DESA S*BM

JUMLAH



JUMLAH



5

6

7

8

1

4DI5/16 4DI5/16 4DI5/16

4DI5/16 4DI5/16 4DI5/16

 

 

RAKA*

 A* 'S*BM(  DESA S*OP BABS 'SBS( JUMLAH



9

10 

1

4DI5/16 4DI5/16 4DI5/16

*ABEL 20 PENDUDUK

NO

DESA

1

3

JUMLAH Su!