Form Dan Ceklist Informed-Consent

 

UPTD PUSKESMAS PULOREJO Jl. Klotok 35 Pulorejo Ngoro Jombang 0321 711045

!"ORMED CO!SE!T T!DAKA! MEDK

Saya yang bertanda tangan di bawa ini! Nama ! """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""   #mur$J #mu r$Jeni eni% % Ke Kelam lamin in

! """"" """"""" """"" """"" """"" """"" """" """"" """"" """"$ ""$&ak &aki' i'lak laki$P i$Per erem em(ua (uan) n)

 *lamat

! """"""""""""""" """""""""""""""""""""" """""""""""""" """""""""""""" """""""""""""" """"""""""""" """""""""""  """"" 

+enyatakan dengan %e%unggunya tela memberikan

PERSETUJUA!#PE!OLAKA!

#ntuk dilakukan tindakan medik beru(a! """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""  ,erada( diri %aya %endiri)$*nak)$-%teri)$Suami)$*ya)$-bu) %aya dengan Nama

! """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""  

#mur$J #mu r$Jeni eni% % Ke Kelam lamin in

! """"" """"""" """"" """"" """"" """"" """" """"" """"" """"$ ""$&ak &aki' i'lak laki$P i$Per erem em(ua (uan) n)

 *lamat

! """"""""""""""" """""""""""""""""""""" """""""""""""" """""""""""""" """""""""""""" """"""""""""" """""""""""  """"" 

ang tuj tujua uan/ n/ %i %iat at dan dan (erlu (erluny nya a tindak tindakan an medik medik ter ter%e %ebut but di ata ata%/ %/ %e %erta rta ri% ri%iko iko yang yang da da(a (att ditimbul diti mbulkann kannya ya dan u(a u(aya ya mengata%i mengata%inya nya tela tela uku uku( ( dijela%k dijela%kan an ole dokter dan tela %aya mengerti %e(enunya. Checklist Tindakan Medik ( Informed Consent ) dan tan(a (ak%aan. emikianPersetujuan (ernyataan ini %aya buat dengan (enu ke%adaran

 

Perawat$idan

Jombang/

ang +embuat Pernyataan

 

"""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""  

 

Sak%i dari (u%ke%ma%

Sak%i dari Keluarga Pa%ien

 

"""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""  

 

!$ 1 2 3 4 5  7  6 10 11 12 13

14

!ilai & ' 

te% +embina %ambung ra%a +em +em(erk (erkenal enalkan kan diri %eba %ebagai gai (er (erawa awatt (enang (enanggun gung g jawab jawab tindak tindakan an medi medik k yang yang akan dilakukan +e +eng ngkon konir irma% ma%ii ide identi ntita% ta% (a (a%ie %ien n ata atau u keluarg keluargany anya a dan u ubu bung ngan an kekeluargaannya dengan (a%ien +e +enj njel ela% a%ka kan n dia diagn gno% o%i% i% ( (en enya yaki kitt ( (a% a%ie ien n +en +enjela jela%kan %kan jeni% jeni% tindak tindakan an yang akan dilakuka dilakukan n tter erada( ada( (a%ien (a%ien dan keuntungan atau manaatnya bagi (a%ien +en +enjela jela%kan %kan (ro%edu (ro%edurr a atau tau tata ara (elak%an (elak%anaan aan tindakan tindakan medik medik ter%e ter%ebut but +en +enjela jela%kan %kan akibat akibat yang yang ditimbul ditimbulkan kan bila tindakan tindakan ter%ebu ter%ebutt tidak tidak d dilak ilakukan ukan +en +enjela jela%kan %kan ri%iko ri%iko d dan an eek %am( %am(ing ing tind tindakan akan medik medik ter%eb ter%ebut ut dan dan ara anti%i(a%i atau (enanggulangannya +en +enjela jela%kan %kan alterna alternati ti llain ain dar darii tindak tindakan an bila ada dan untung untung ruginya ruginya +enjela +enjela%kan %kan (rogno% (rogno%i% i% ( (a%ie a%ien n denga dengan n atau atau tan(a tan(a tindakan tindakan medik medik +engkon +engkonirm irma%i a%i ti tingka ngkatt (ema (emaama aman n (a% (a%ien ien atau atau keluar keluargany ganya a terada terada( ( inorma%i yang diberikan +emberi +emberi ke%em(at ke%em(atan an w waktu8 aktu8 (ada (ada (a%ien (a%ien atau keluarg keluarganya anya untuk untuk mem(ertimbangkan ke(utu%an (er%etujuan terada( tindakan +enany +enanyakan akan ke ke%edi %ediaan aan atau atau (e (er%et r%etujua ujuan n (a%i (a%ien en ata atau u keluarg keluarganya anya tera terada( da( tindakan medik ter%ebut dan mena(ai ke%e(akatan atau (er%etujuan %eara %ukarela dan tan(a (ak%aan +engi%i +engi%i ormat ormat Pe Per%et r%etujua ujuan n ,i ,inda ndakan kan +edik +edik dan mena menanda ndatang tangani ani ber%am ber%ama a dengan (a%ien atau keluarganya be%erta %ak%inya. Ju%lah Sk$r 

Kriteria Penilaian Checklist Persetujuan Tindakan Medik (Informed

Consent )

!$

te%

!ilai

1

+embina %ambung ra%a a. +eng +engua ua(ka (kan n %alam %alam (emb (embuka uka b. erbiar erbiara a denga dengan n rama dan bertin bertingka gka laku laku %o(an dan menunj menunjukka ukkan n kontak mata yang wajar  . er(en er(enam am(il (ilan an meny menyena enang ngkan kan$e% $e%tet tetika ika 9anya 1'2 item di ata% ,idak melakukan item di ata% atau ber(enam(ilan beretika +em +em(erk (erkenal enalkan kan diri %eba %ebagai gai ( (era erawat wat ( (ena enangg nggung ung jjawab awab tindakan tindakan medik medik yan yang g akan akan dilakukan a. +em(e +em(erke rkena nalka lkan n nama nama dir dirii b. +enginor +enginorma%ik ma%ikan an diri %eba %ebagai gai (ela (elak%an k%ana a tindakan tindakan medik medik yang direnan direnanakan akan 9anya 1 item ,idak mem(erkenalkan diri +e +eng ngkon konir irma% ma%ii ide identi ntita% ta% (a% (a%ien ien atau atau kelua keluarg rgany anya a da dan n u ubu bung ngan an kekelua kekeluarg rgaan aannya nya dengan (a%ien a. +enanya +enanyakan kan nama nama// umur/ alama alamatt dan ubung ubungan an kekeluarg kekeluargaan aan dengan dengan (a%ien (a%ien dan bila ada nomor kartu identita% diri$K,P b. +engkonirma%i +engkonirma%i nama/ umur dan alamat (a%ien %erta tem(at (erawatannya (erawatannya 9anya 1 item atau tidak lengka( dalam menanyakan nama/ alamat/ umur ,idak melakukan konirma%i identita% keluarga atau (a%ien +e +enj njel ela% a%ka kan n dia diagn gno% o%i% i% ( (en enya yaki kitt ( (a% a%ie ien n +enjela%kan diagno%i% (enyakit (a%ien dengan em(ati ,idak menjela%kan diagno%i% atau menjela%kan namun tidak dengan em(ati +e +enje njela% la%kan kan je jeni% ni% tindak tindakan an yan yang g akan dilaku dilakukan kan te ter rada ada( ( (a%ien (a%ien dan keuntu keuntung ngan an atau manaatnya bagi (a%ien a. +enje +enjela la%ka %kan n nama nama tind tindaka akan n me medik dik

2

2

3

4

5

1 0 2

1 0 2

1 0 1 0 2

 

!$



7



6

10 11

12

13

14

te% b. +enjela% +enjela%kan kan manaat manaat tin tindaka dakan n medik ter%ebu ter%ebutt bagi (a%i (a%ien en dengan dengan benar  benar  . +enjela% +enjela%kan kan den dengan gan baa%a baa%a yang muda muda d di(a i(aami ami 9anya 1'2 item ,idak melakukan atau %ala dalam menjela%kan atau terlalu banyak menggunakan i%tila medi% yang %ulit di(aami +en +enjela jela%kan %kan (ro%edu (ro%edurr a atau tau tata ara (elak%an (elak%anaan aan tindakan tindakan medik medik ter%e ter%ebut but dengan benar  ,idak menjela%kan atau menjela%kan teta(i %ala +en +enjela jela%kan %kan akibat akibat yang yang ditimbul ditimbulkan kan bila tindakan tindakan ter%ebu ter%ebutt tidak tidak d dilak ilakukan ukan a. +emberi +emberi (enjela (enjela%an %an yang yang benar mengen mengenai ai akibat akibat bila tindakan tindakan medik medik ter%ebut ter%ebut tidak dilakukan b. ,i ,idak dak terk terke%a e%an n me mena nakut kut'n 'naku akuti ti 9anya 1 item di ata% ,idak menjela%kan +en +enjela jela%kan %kan ri%iko ri%iko da dan n eek eek %am(i %am(ing ng ttinda indakan kan medi medik k ter%ebu ter%ebutt denga dengan n benar benar a. +enje +enjela la%ka %kan n ri%iko ri%iko % %ela elama ma ti tind ndaka akan n b. +enjela% +enjela%kan kan eek %am( %am(ing ing %e%u %e%uda da tindakan tindakan . +e +enj njel ela% a%ka kan n an anti ti%i %i(a (a%i %i at atau au tind tindak akan an do dokt kter er un untu tuk k memi memini nima mali li%a %a%i %i at atau au menangani ri%iko dan eek %am(ing tindakan 9anya 1'2 item di ata% ,idak menjela%kan +en +enjela jela%kan %kan alterna alternati ti llain ain dar darii tindak tindakan an bila ada dan untung untung ruginya ruginya a. +enjela% +enjela%kan kan alter alternati nati la lain in dar darii tinda tindakan kan b. +enjela% +enjela%kan kan untun untung g rugi rugi tindakan tindakan alterna alternati ti ter ter%ebu %ebutt 9anya 1 item ,idak melakukan +enjela%kan (r (rogno%i% (a (a%ien de dengan at atau ta tan(a titindakan m me edik de dengan be benar ,idak menjela%kan (rogno%i% (a%ien +eng +engkon konir irma% ma%ii tingk tingkat at (ema (emaa aman man (a%ie (a%ien n ata atau u kelua keluarg rgan anya ya te tera rada da( ( inor inorma% ma%ii yang diberikan ,idak melakukan konirma%i (emaaman (a%ien atau keluarga terada( inorma%i yang diberikan +emberi ke%em(atan waktu8 (ada (a%ien atau keluarganya untuk mem(ert mem (ertimba imbangka ngkan n ke(utu%a ke(utu%an n (er%etu (er%etujuan juan ter terada( ada( tindakan tindakan lamanya lamanya anya anya %imula%i8 ,idak memberi waktu untuk ber(ikir atau mem(ertimbangkan atau bermu%yawara dengan anggota keluarga yang lain +ena +enany nyak akan an ke%e ke%edi diaa aan n at atau au (e (er% r%et etuj ujua uan n (a (a%i %ien en at atau au kelu keluar arga gany nya a te ter rad ada( a( tindakan tind akan medik medik ter%ebu ter%ebutt dan men mena(ai a(ai ke%e ke%e(aka (akatan tan atau atau (er%etu (er%etujuan juan %eara %eara %ukarela dan tan(a (ak%aan a. +enanya +enanyakan kan ke(u ke(utu%a tu%an n (a%ien ata atau u keluargan keluarganya ya terada( terada( tindakan tindakan medik medik yang direnanakan b. +enanya +enanyakan kan ke% ke%uka ukarela relaan an (a%ien (a%ien tida tidak k mera mera%a %a ter( ter(ak%a ak%a88 9anya 1 (oin ,idak melakukan +engi%i +engi%i ormat ormat Per%et Per%etujua ujuan n ,i ,inda ndakan kan +edik +edik dan menand menandatan atangan ganii ber%ama ber%ama dengan dengan (a%ien atau keluarganya be%erta %ak%inya. +enuli% i%ian ormat Per%etujuan ,indakan +edik dengan benar dan lengka( +enuli% atau mengi%i teta(i tidak lengka( ,idak mengi%i Ju%lah Sk$r Maksi%al

Nilai : Jumla Skor ; 100   23

!ilai

1 0 1 0 2

1 0 2

1 0 2

1 0 1 0 1 0 1

0 2

1 0 2

1 0 23

 

Datar Pustaka 1. *mir *mir// *./ 16 1667 67.. Bunga Rampai Hukum Kesehatan,