Form D.1 Uji Kelayakan Rekan Bisnis R1

 

FORMULIR KUESIONER UJI KELAYAKAN ANTI PENYUAPAN REKAN BISNIS

No Formulir

:

4

Efektif

:

20 Agustus 2021

evisi

:

0

Halaman

:

1 dari 2

Bagian 1 : Umum No

1 2 3 4 5

6

7

8 9 10 11 12 13 14

15

16

Keterangan Ya Tidak

Uraian

Ap Apak akah ah

pe peru rusa saha haan an

memi memili liki ki

pera peratu tura ran n

te terk rkai aitt

√

integritas dan kode ek perusahaa perusahaan n Apaka Apakah h mem memili iliki ki hubu hubunga ngan n keluar keluarga, ga, bisnis bisnis atau atau lai lainn nnya ya antara antara peg pegaw awai ai dengan dengan vendo vendorr PT. ADHI ADHI KARYA (Persero) Tbk Apakah Apak ah perusaha perusahaan an vendor vendor dimil dimiliki iki oleh pimpinan pimpinan atau pegawai PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk Apakah Apak ah peru perusaha sahaan an vend vendor or saha sahamnya mnya dimiliki dimiliki oleh oleh pimpinan atau pegawai PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk Apaka Apakah h perusa perusaha haan an vendor vendor saa saatt ini sedang sedang dalam dalam penyelidikan pihak KPK ? Ap Apak akah ah pimp pimpin inan an// pe pega gawa wai/ i/ pe peme mega gang ng saha saham m perusa per usahaa haan n vendor vendor per pernah nah ter terbuk buk  ata atau u ter terlib libat at melakukan pelanggaran hukum seper korupsi, suap, pencucian uang dll) Apaka Apakah h pim pimpin pinan/ an/peg pegawa awai/ i/ pemega pemegang ng saham saham di perusaha peru sahaan an vend vendor or saat ini atau pernah menjabat sebagai pejabat publik Apaka Apakah h perusa perusahaa haan n vendor vendor pernah pernah atau atau sedang sedang terlibat terli bat sengk sengketa eta dengan dengan PT. ADHI KARYA (Pers (Persero) ero) Tbk atau perusahaan afliansinya Apakah perusahaan vendor pernah mengalami pailit/ sengketa usaha, hutang piutang dengan pihak bank Apakah perusahaan vendor terdaar di daar saham, dan saat ini telah menjual sahamnya. Apakah Apak ah peru perusaha sahaan an vend vendor or memil memiliki iki kebijakan kebijakan an penyuapan,, korupsi, grafkasi ? penyuapan Apakah perusahaan vendor memiliki prosedur yang memantau keeekan kebijakan tersebut di atas? Apakah perusahaan vendor memiliki m pengendali yang mendukung kebijakan tersebut tersebut di atas ? Apakah perusahaan vendor memiliki prosedur yang mengatur tentang pelaporan pelanggaran ? Apakah perusahaan vendor mengetahui, memahami dan bersedia mematahui peraturan terkait An Korupsi, penyuapan, grafkasi, pencucian uang yang berlaku di PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk Apakah perusahaan vendor bersedia mendukung seap peraturan terkait kebijakan An Korupsi, penyuapan,, grafkasi, pencucian uang dan konik penyuapan kepenngan yang berlaku di PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk

√

√ √

√ √

√

√

√ √   √   √   √   √   √

  √

Penjelasan

 

FORMULIR KUESIONER UJI KELAYAKAN ANTI PENYUAPAN REKAN BISNIS

No Formulir

:

4

Efektif

:

20 Agustus 2021

evisi

:

0

Halaman

:

2 dari 2

Bagian 2 : Khusus No

Keterangan Ya Tidak

Uraian

Penjelasan

1. Komitmen terhadap sistem manajemen an penyuapan Apak akah ah di per perusa sah haa aan n an and da terl terlib ibat at dal alam am implement impl ementasi asi sistem Manajeme Manajemen n An Penyuapa Penyuapan? n? 1 Harap Har ap berika berikan n con contoh toh kebija kebijakan kan dan sasara sasaran n an penyuapan.

2

Apakah To Apakah Top p Mana Managem gement ent dan dan Senio Seniorr Mana Manager ger mendor men dorong ong buda budaya ya Sistem Sistem Manaje Manajemen men An Penyuapan yang posi terhadap masalah-masala masalah-masalah h An Penyu Penyuapan apan dan grafkas grafkasi? i? Berikan bukti keterl kete rliba ibatan tan Top Managem Management ent dalam dalam Rap Rapat at Si Sist stem em Manaj anajem emen en An An  Peny Penyua uapa pan, n, ko komi mitm tmen en an an penyuapan dsb.

3

Ap Apaka akah h ada Dewan Dewan pen pengar garah ah an pen penyua yuapan pan di dalam organisasi Anda?

2. Kebijakan Sistem Manajemen An Penyuapan Apakah terdapat kebijakan An Penyuapan di 1 perusahaan Anda?

  √

√

2

Apakah kebijakan tersebut terupdate dan dilakukan njauan berkala? Berikan buknya. Apakah kebijakan An Penyua Penyuapan pan disetujui oleh Top Management dan di sahkan oleh Dewan pengarah?

  √

3

  √

4

Apakah kebijakan an penyuapan di njau ulang secara berk berkal ala a un untu tuk k mema memas ska kan n ke kese sesu suai aian an deng dengan an pera eratur turan peru erundan angg-u undan anga gan n dan sist sistem em manajemen an penyuapan

HASIL UJI KELAYAKAN REKANAN BISNIS KRITERIA

 

 MEMENUHI

 TIDAK

√

KETERANGAN

MEMENUHI

Jakarta, 20/ 08 / 2021 Diperiksa oleh,

Dibuat oleh,

PT Adhi Karya (Persero) Tbk

PT. Alsun Suksesindo

Tim FKAP Ttd & Stampel

(

Nama Tim FKAP

)

( Nicolas Kesuma )