form Code Blue

LAPORAN KEJADIAN CODE BLUE RSUD. Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

Tanggal: __________

waktu mulai : __________

Sistem Code Code Blue Aktif

☐ ya ☐tidak

Tipe Arrest:

Lokasi: __________

☐ "a ☐

☐ya ☐tidak 

☐

Sirkulasi kemali

☐

tidak ada respon

Airway

$nitial:

  u    t    k   a    &

☐

Spontan

☐

Apnea

Type of %entilation: %entilation: ☐

&aktu $ntuation: _________ 

'anual (entilation ag Tue si)e: ______________ 

Agonal

☐

*TT

Type:

☐

Assisted

☐

Trac!eostomy

$ntuation ole!: _________ 

☐

L'A

   !   a   r   a    .   n   a   n   a    k   e    T

   /   g   n   u    t   n   a    ,   a   m   a   r    $    i    d   a   n

waktu selesai: _______ 

  n   o    i    t   a    l    l    i   r        i    f   e    .    0   s   e    l   u   o       

☐

Pernafasan kemali

Circulatio!Car"iac

☐

  n   a   s   a    f   a   n   r   e    P

tidak

#ondisi :

☐ Cardiac ☐ Resp ☐ Resp/Cardiac

Patient Conscious at onset

Resusitasi er!asil

  r   e    k   a   m   e   c   a    P

☐oral ☐nasal

 +adi teraa:

☐"a ☐

$rama: _________ 

&aktu mulai R,P: __________  $rama -antung mulai R,P: _____________  &aktu mulai pasang infus: __________ lokasi: ________ 

no $% cat!: ________ __ ______

PEMANTAUAN DAN TERAPI

  e   n    i   r    !   p   e   n    i   p    *

  e   n    i   p   o   r    t    A

  e   n   o   r   a    d   o    i   m    A

  e   n    i   a   c   o    d    i    L

  n    i   s   s   e   r   p   o   s   a    %

  m   u    i   s   e   n   g   a    '   e    t   a    f    l   u    S

   d   r   a   c   o   n   e    d A

  e   n    i   m   a   p   o    .

Catatan Perawat infus1 laor1 terapi1 dll0

#eluarga #eluarga pasien: ________________ _________________________ _________________ ________________ ___________ ___ Perawat Pelaksana: _________________ ___________________________ __________________ ________________ _______________  _______  .okter Code Blue : _________________ _________________________ __________________ _______ Perawat Pelaksana dokumentasi : _____________________ ________________________________________  ___________________  Pasien di kirim ke $2.: ☐ "a ☐ Tidak ,am: __________________ Pasien dikirim ke ruang perawatan : _________________ __ ,am : _______________ 

LAP3RA+ #*2$ATA+ #*2$ATA+

$.*+T$TAS PAS$*+ PAS$*+  +A'A : 4'4R

:

,*+$S #*LA'$+ : ALA'AT

: