Form CheckList Keselamatan Operasi - Time Out.xlsx

CHECKLIST KESEL PEMERI PEM ERINTAH NTAH KABUPA KABU PATEN TEN ACEH BARAT DAYA DAYA RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN Jl. Nasional Padang Meurane ! Suso"

 

Nama P No. Rek Nama O Operasi

THE SIGN IN (Pukul ……….. )

THE TI

(=ilakukan se&elum induksi anestesi: minimalna oleh pera5at dan dokter anestesi)

(=ilakuk operato

1.

1.

#. +. 0. 4. . 7.

Pasien sudah di komfrmasikan - dentitas dan gelang pasien !a - "okasi operasi !a - Prosedur !a - urat iin operasi !a "okasi operasi sudah di &eri tanda*  !a  !a Tidak dilakuka dilakukan n Mesin anestesi dan o&at-o&atan sudah di $ek lengkap*  !a  !a Pulse Pu lse o2mete 2meterr terp terpas asang ang dan &er3un &er3ungsi gsi *  !a  !a ,paka ,pakah h pasi pasien en memp mempun unai ai ri5a ri5aat at alerg alergii *  Tidak !a Kemungkinan kesulitan alan na3as atau resiko aspirasi  Tidak Peralatan Peralatan dan asisten asisten telah tersedia tersedia Risik Risiko o kehil kehilang angan an darah darah 8 4 4 ml (7 (7 ml/ kg99 kg99 pada pada anak) anak) *  Tidak !a: tersedia dua dua akses intra%ena/sentral intra%ena/sentral dan terapi $airan sudah diren$anakan

Kon

#.

Kon - Na - Pr - "o +. ,nti se& 0. ,nti Rev kriti kem 66 66 Rev pad 66 66

4.

Rev an 66 66 ;oto

AMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST sien m Medis perator  / Tindakan

' ' ' '

666666666666666666666666666666 Tanggal "ahir 666666666666666666666666666666 >mur 666666666666666666666666666666 666666666666666666666666666666

E OUT  (Pukul ……………… )

THE SIGN O (=ilakukan se& dokter anestes

an se&elum insisi kulit : diisi oleh pera5at: dokter anestesi dan )

 

rmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing masing)  !a rmasi se$ara %er&al ' ma pasien !a sedur !a asi dimana insisi akan di&uat !a &iotik propillaksis telah di&erikan dalam  menit lumnna * !a sipasi keadian kritis'

1.

Pera5at melak - Nama prose - nstrumen: dengan &en - pe$imen te nama pasie - ,dakah mas Tidak

iew dokter bedah' "angkah apa ang akan dilakukan &ila kondisi atau keadian ang tidak diharapkan: lamana operasi: ungkinan kehilangan darah * 66666666666666666666666666666666666 66666666666666666666666666666666666

#.

Operator dokt review  masal penem&uhan

iew dokter anestesi ' apa ada hal khusus ang perlu di perhatikan pasien * 66666666666666666666666666666666666 66666666666666666666666666666666666 iew tim perawat  ' ,pakah peralatan sudah steril: adakah alat-alat perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah* 66666666666666666666666666666666666 66666666666666666666666666666666666  Rongen/