Form Ceklist Supervisi Depo

 

 

FORM CEKLIST PENYIMPANAN PERBEKALAN PERBEKALAN FARMASI Nama Supervisor : Ari Anggara, S. Farm., Apt & Dedi Tri Saputra, S. Farm., Apt Tempat yang disupervisi : FARMASI RAWAT INAP  Tgl Supervisi : PENILAIAN NO KATAGORI OBAT KETERANGAN YA TIDAK 1

Obat High Alert -  Ada daftar Obat High Alert -  Obat high alert disimpan terlokalisir & diberi selotip merah -  Obat high alert dilabel dengan stiker “high alert” sampai sediaan terkecil -  Untuk Obat sitostatika :   Obat sitostatika diberi label warna ungu bertuliskan “OBAT SITOSTATIKA, HARUS DITANGANI DENGAN HATI-HATI”    Obat sitostatika disimpan pada lemari terpisah -  Untuk Obat Narkotika :   Obat narkotika disimpan pada lemari khusus dengan sistem double lock   Obat narkotik dilengkapi kartu stok -  Untuk obat psikotropika :   Obat psikotropika disimpan pada lemari khusus dengan sistem double lock   Obat pisotropika dilengkapi kartu stok -  Untuk elektrolit konsentrat :    

2

3

Ada daftar elektrolit konsentrat Disimpan terpisah pada lemari/rak tertentu Obat LASA -  Ada daftar Obat LASA -  Obat LASA disimpan tidak berdekatan -  Obat LASA dilabel dengan stiker LASA sampai sediaan terkecil -  Obat dengan kekuatan lebih dari satu dilebel dengan stiker “multiple strength” dengan warna yang berbeda  Sediaan Nutrisi -  Disimpan pada suhu 13-240C -  Disimpan terpisah pada lemari/rak

 

4

5

6

7

tertentu Obat Program/Bantuan Program/Bantuan Pemerintah -  Disimpan pada suhu dibawah 25 0C -  Disimpan terpisah pada lemari/rak tertentu -  Obat program dilengkapi kartu stok Obat penelitian -  Disimpan terpisah pada lemari tertentu -  Dilengkapi kartu stok Obat yang dibawa pasien/rekonsiliasi pasien/rekonsiliasi -  Ada loker/kotak penyimpanan obat rekonsiliasi -  Ada form identifikasi obat oleh petugas farmasi -  Loker penyimpanan dilengkapi identitas pasien Obat pada penyimpanan suhu tertentu -  Terdapat termometer ruangan -  Terdapat termometer lemari pendingin penyimpanan obat -  Form suhu ruangan diisi setiap hari -  Form suhu lemari pendingin penyimpanan obat diisi setiap hari Sekayu,

Apoteker Supervisor 1

April 2019

Apoteker Supervisor 2

Ari Anggara, S. Farm., Apt

Dedi Tri Saputra, S. Farm., Apt

Mengetahui Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Ruangan Instalasi Farmasi

Dra. Hanifdar, MARS, Apt NIP. 19670730 199703 2 001

Tenti Rosita, S. Farm., Apt NIP.

 

FORM CEKLIST PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI Nama Supervisor : Pelita Erliani, S. Farm., Apt & Resty Wulandari, S. Farm., Apt Tempat yang disupervisi : FARMASI RAWAT JALAN  Tgl Supervisi : PENILAIAN NO KATAGORI OBAT KETERANGAN YA TIDAK 1 Obat High Alert -  -  -  - 

- 

- 

- 

Ada daftar Obat High Alert Obat high alert disimpan terlokalisir & diberi selotip merah Obat high alert dilabel dengan stiker “high alert” sampai sediaan terkecil  Untuk Obat sitostatika :   Obat sitostatika diberi label warna ungu bertuliskan “OBAT SITOSTATIKA, HARUS DITANGANI DENGAN HATI-HATI”    Obat sitostatika disimpan pada lemari terpisah Untuk Obat Narkotika :   Obat narkotika disimpan pada lemari khusus dengan sistem double lock   Obat narkotik dilengkapi kartu stok Untuk obat psikotropika :   Obat psikotropika disimpan pada lemari khusus dengan sistem double lock   Obat pisotropika dilengkapi kartu stok Untuk elektrolit konsentrat :   Ada daftar elektrolit konsentrat  

2

3

Disimpan terpisah pada lemari/rak tertentu Obat LASA -  Ada daftar Obat LASA -  Obat LASA disimpan tidak berdekatan -  Obat LASA dilabel dengan stiker LASA sampai sediaan terkecil -  Obat dengan kekuatan lebih dari satu dilebel dengan stiker “multiple strength” dengan warna yang berbeda  Obat Program/Bantuan Program/Bantuan Pemerintah -  Disimpan pada suhu dibawah 25 0C -

 

Disimpan tertentu

terpisah

pada

lemari/rak

 

  4

5

-  Obat program dilengkapi kartu stok Obat penelitian -  Disimpan terpisah pada lemari tertentu Obat pada penyimpanan suhu tertentu -  Terdapat termometer ruangan -  Terdapat termometer lemari pendingin penyimpanan obat -  - 

Form suhu ruangan diisi setiap hari Form suhu lemari pendingin penyimpanan obat diisi setiap hari Sekayu,

Apoteker Supervisor 1

April 2019

Apoteker Supervisor 2

Pelita Erliani, S. Farm., Apt

Resty Wulandari, S. Farm., Apt

Mengetahui Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Ruangan Instalasi Farmasi

Dra. Hanifdar, MARS, Apt NIP. 19670730 199703 2 001

Tenti Rosita, S. Farm., Apt NIP.

 

FORM CEKLIST PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI Nama Supervisor : Patri Novita, S. Farm., Apt & Devy Novitasari, S. Farm., Apt Tempat yang disupervisi : FARMASI IGD  Tgl Supervisi : PENILAIAN NO KATAGORI OBAT KETERANGAN YA TIDAK 1 Obat High Alert -  -  -  - 

- 

2

Ada daftar Obat High Alert Obat high alert disimpan terlokalisir & diberi selotip merah Obat high alert dilabel dengan stiker “high alert” sampai sediaan terkecil Untuk Obat Narkotika :   Obat narkotika disimpan pada lemari khusus dengan sistem double lock   Obat narkotik dilengkapi kartu stok Untuk obat psikotropika :   Obat psikotropika disimpan pada

lemari lock khusus dengan sistem double   Obat pisotropika dilengkapi kartu stok -  Untuk elektrolit konsentrat :   Ada daftar elektrolit konsentrat   Disimpan terpisah pada lemari/rak tertentu Obat LASA -  Ada daftar Obat LASA -  Obat LASA disimpan tidak berdekatan -  Obat LASA dilabel dengan stiker LASA sampai sediaan terkecil - 

3

4

5

Obat dengan kekuatan lebih dari satu dilebel dengan stiker “multiple strength” dengan warna yang berbeda  Sediaan Nutrisi -  Disimpan pada suhu 13-240C -  Disimpan terpisah pada lemari/rak tertentu Obat Program/Bantuan Program/Bantuan Pemerintah -  Disimpan pada suhu dibawah 25 0C -  Disimpan terpisah pada lemari/rak tertentu Obat pada penyimpanan suhu tertentu

 

- 

Terdapat termometer ruangan Terdapat termometer lemari pendingin

 

-  - 

penyimpanan obat Form suhu ruangan diisi setiap hari Form suhu lemari pendingin penyimpanan obat diisi setiap hari Sekayu,

Apoteker Supervisor 1

April 2019

Apoteker Supervisor 2

Patri Novita, S. Farm., Apt

Devy Novitasari, S. Farm., Apt

Mengetahui Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Ruangan Instalasi Farmasi

Dra. Hanifdar, MARS, Apt NIP. 19670730 199703 2 001

Tenti Rosita, S. Farm., Apt NIP.

 

 

FORM CEKLIST PENYIMPANAN PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI Nama Supervisor : Patri Novita, S. Farm., Apt & Devy Novitasari, S. Farm., Apt Tempat yang disupervisi : FARMASI IBS  Tgl Supervisi : PENILAIAN NO KATAGORI OBAT KETERANGAN YA TIDAK 1 Obat High Alert -  Ada daftar Obat High Alert -  Obat high alert disimpan terlokalisir & diberi selotip merah -  Obat high alert dilabel dengan stiker “high alert” sampai sediaan terkecil -  Untuk Obat Narkotika :   Obat narkotika disimpan pada lemari khusus dengan sistem double lock   Obat narkotik dilengkapi kartu stok -  Untuk obat psikotropika :   Obat psikotropika disimpan pada lemari khusus dengan sistem double lock   Obat pisotropika dilengkapi kartu stok -  Untuk elektrolit konsentrat :   Ada daftar elektrolit konsentrat   Disimpan terpisah pada lemari/rak tertentu 2 Obat LASA -  Ada daftar Obat LASA -  Obat LASA disimpan tidak berdekatan - 

3

4

Obat LASA dilabel dengan stiker LASA sampai sediaan terkecil -  Obat dengan kekuatan lebih dari satu dilebel dengan stiker “multiple   strength” dengan warna yang berbeda  Sediaan Nutrisi -  Disimpan pada suhu 13-240C -  Disimpan terpisah pada lemari/rak tertentu Obat Program/Bantuan Program/Bantuan Pemerintah -  Disimpan pada suhu dibawah 25 0C -  Disimpan terpisah pada lemari/rak tertentu -  Obat program dilengkapi kartu stok

 

5

6

7

Obat penelitian -  Disimpan terpisah pada lemari tertentu -  Dilengkapi kartu stok Obat yang dibawa pasien/rekonsiliasi pasien/rekonsiliasi -  Ada loker/kotak penyimpanan obat rekonsiliasi -  Ada form identifikasi obat oleh petugas farmasi Obat pada penyimpanan suhu tertentu -  Terdapat termometer ruangan -  Terdapat termometer lemari pendingin penyimpanan obat -  Form suhu ruangan diisi setiap hari -  Form suhu lemari pendingin penyimpanan obat diisi setiap hari Sekayu,

Apoteker Supervisor 1

April 2019

Apoteker Supervisor 2

Patri Novita, S. Farm., Apt

Devy Novitasari, S. Farm., Apt

Mengetahui Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Ruangan Instalasi Farmasi

Dra. Hanifdar, MARS, Apt NIP. 19670730 199703 2 001

Tenti Rosita, S. Farm., Apt NIP.

 

FORM CEKLIST PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI Nama Supervisor : Febrimiyati, S. Farm., Apt & Fitriyanti Anggrainy, S. Farm., Apt Tempat yang disupervisi : GUDANG FARMASI  Tgl Supervisi : PENILAIAN NO KATAGORI OBAT KETERANGAN YA TIDAK 1 Obat High Alert -  -  -  - 

-

 

- 

- 

Ada daftar Obat High Alert Obat high alert disimpan terlokalisir & diberi selotip merah Obat high alert dilabel dengan stiker “high alert”  Untuk Obat sitostatika :   Obat sitostatika diberi label warna ungu bertuliskan “OBAT SITOSTATIKA, HARUS DITANGANI DENGAN HATI-HATI”    Obat sitostatika disimpan pada lemari terpisah Untuk Obat Narkotika :   Obat narkotika disimpan pada lemari khusus dengan sistem double lock   Obat narkotik dilengkapi kartu stok Untuk obat psikotropika :   Obat psikotropika disimpan pada lemari khusus dengan sistem double lock   Obat pisotropika dilengkapi kartu stok Untuk elektrolit konsentrat :   Ada daftar elektrolit konsentrat  

2

3

4

Disimpan terpisah pada lemari/rak tertentu Obat LASA -  Ada daftar Obat LASA -  Obat LASA dilabel dengan stiker “LASA” Sediaan Nutrisi -  Disimpan pada suhu 13-240C -  Dalam kemasan karton & diberi alas pallet Obat Program/Bantuan Program/Bantuan Pemerintah -  Disimpan pada suhu dibawah 25 0C -  Disimpan terpisah pada lemari/rak - 

tertentu Obat program dilengkapi kartu stok

 

5 7

Obat Penelitian -  Disimpan pada lemari terpisah Obat pada penyimpanan suhu tertentu -  Terdapat termometer ruangan -  Terdapat termometer lemari pendingin penyimpanan obat -  Form suhu ruangan diisi setiap hari - 

Form suhu lemari pendingin penyimpanan obat diisi setiap hari Sekayu,

Apoteker Supervisor 1

April 2019

Apoteker Supervisor 2

Febrimiyati, S. Farm., Apt

Fitriyanti Anggrainy, S. Farm., Apt

Mengetahui Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Ruangan Instalasi Farmasi

Dra. Hanifdar, MARS, Apt NIP. 19670730 199703 2 001

Tenti Rosita, S. Farm., Apt NIP.

 

PENYIMPANAN BAHAN BERACUN & BERBAHAYA (B3) FORM CEKLIST PENYIMPANAN B3  Nama Supervisor : Agung Hidayatullah S., S. Farm., Apt & Ahmad Thantowi, S. Farm., Apt Tempat yang disupervisi : GUDANG FARMASI & RUANG PENYIMPANAN GAS MEDIS   Tgl Supervisi : PENILAIAN NO PENGGOLONGAN B3 KETERANGAN YA TIDAK A GUDANG PENYIMPANAN -  Memiliki sirkulasi udara & ventilasi baik -  Suhu ruangan terjaga konstan & aman -  Aman dari gangguan bilogis (tikus,rayap) B TATA LETAK & PENGATURAN PENEMPATAN B3 -  Ada label nama B3, Tgl pembuatan, No register, & ED -  Dikelompokkan berdasarkan jenisnya 1 BAHAN MUDAH TERBAKAR :   ZAT PADAT MUDAH TERBAKAR : belerang, fosfor, hibrida logam, logam alkali,dll. (*)  (*)    ZAT CAIR MUDAH TERBAKAR : eter, alkohol, aseton, benzena, heksan, dll. (*) (*)     GASMUDAH TERBAKAR :   gas alam untuk bahan bakar, hidrogen, asetilen, etilen oksida, Oxygen ( O2 ).(*) ).(*)     Nitrous Oxide ( N, , O ) Medical Compressed Air ( Breathing Air ) Vacum ( Suction ) Oxygen (*) (*)   a)  Zat cair mudah terbakar : eter, alcohol, aseton, benzene, heksan (*)  (*)  -  Ditandai dengan stiker •

•

- 

Ruang mempunyai ventilasi yang

- 

cukup Wadah, tutup, kran, kemasan berfungsi baik Ruang penyimpanan tersedia APAR Jauh dari sumber api Ruang penyimpanan ditandai dengan peringatan

-  -  - 

b)  Gas mudah terbakar : gas alam untuk bahan bakar, hidrogen, asetilen, etilen oksida, Oxygen ( O2 ).(*) ).(*) Udara Tekan (UT). (*)  (*)  (*)   N O. (*) 2 C02. (*)  (*) 

 

 

Tabung Gas Medis :  -  Tempat penyimpanan jauh dari lalu lalang orang lewat -  Tempat penyimpanan jauh dari sumber api & ditandai dengan stiker

 

--  - 

-  - 

Tempat penyimpanan jauh dari bahan bakar Disimpan pada posisi berdiri tegak, dipasang penutup kran & dilengkapi dengan tali/rantai pengaman Dilengkapi dengan tulisan nama jenis gas medis Warna tabung gas medis dibedakan berdasarkan jenisnya   Oksigen/O2 (putih) Udara tekan/UT (kuning)     N2O (biru) 2   CO  (hitam)



-  -  -  - 

2

Dilengkapi temperature ruangan Tabung kosong & tabung berisi disimpan terpisah Ruang penyimpanan tersedia APAR Dilengkapi stiker “Bahan mudah terbakar” 

B3 BERACUN : Sianida, arsenida, fosfor, formalin (*)  (*)  -  Ditandai dengan stiker

- 

3

Ditempatkan pada lemari pendingin (280C) & berventilasi -  Jauh dari bahaya kebakaran -  Ruang penyimpanan dilengkapi APD (pakaian kerja, masker, sarung tangan) BAHAN KIMIA OKSIDATOR : kalium permanganat (KMnO4), feri klorida (FeCl3), natrium nitrat (NaNO3), hidrogen peroksida (H2O2). (*)  -  Ditandai dengan stiker

- 

Ditempatkan pada lemari pendingin (280C) & berventilasi

 

 

4

-  - 

Jauh dari bahaya kebakaran Ruang penyimpanan dilengkapi APD (pakaian kerja, masker, sarung tangan) -  Ruang penyimpanan tersedia APAR BAHAN KIMIA KOROSIF & IRITAN: IRITAN : Asam & Basa, Asam klorida, Asam Pospat, Asam Perklorat, Asam Berasap (Asam Nitrat, Asam Sulfat), Asam Asetat, Asam Formiat, Asam Sitrat, KOH, NaOH, Karbol, Lysol, Povidon Iodin, Larutan Ammonia. (*) - 

Ditandai dengan stiker

- 

5

Ditempatkan pada lemari pendingin (280C) & berventilasi -  Ditempatkan pada wadah tertutup rapat dan berlabel -  Jauh dari bahan beracun -  Ruang penyimpanan dilengkapi APD (pakaian kerja, masker, sarung tangan) BAHAN EKSPLOSIF: Amoniumnitrat, Amoniumnitrat, Nitrogliserin, Trinitrotuluen (TNT), Natrium Azida, Asam Perklorat. (*)  -  Ditandai dengan stiker

- 

Ditempatkan pada lemari pendingin (280C) & berventilasi -  Jauh dari bahaya kebakaran -  Ruang penyimpanan dilengkapi APD (pakaian kerja, masker, sarung tangan) -  Ruang penyimpanan tersedia APAR Keterangan : (*) Coret yang tidak ada (*) Coret Apoteker Supervisor 1

Sekayu, April 2019 Apoteker Supervisor 2

Agung Hidayatullah S, S. Farm., Apt

Ahmad Thantowi, S. Farm., Apt

Mengetahui Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi IPSRS

Dra. Hanifdar, MARS, Apt

Fauziah, SKM, M. Kes

NIP. 19670730 199703 2 001

NIP.

 

 

 

 

FORM CEKLIST KEGIATAN KEFARMASIAN Nama Supervisor : Tempat yang disupervisi : Bangsal Tgl Supervisi : NO

KETERANGAN KEGIATAN PELAYANAN PENYIMPANAN A.  Obat High Alert -  Daftar Obat High Alert Obat high alert disimpan terlokalisir -  Pada loker pasien Obat high alert dilabel dengan stiker high alert -  Pada sediaan terkecil -  Daftar Elektrolit Konsentrat

 

 

PENILAIAN Y TIDAK A

KETERANGAN