FORM CEKLIST KEBERSIAHN.xlsx

CHECKLIST KEGIATAN BAGIAN SARANA DAN PRASARANA BULAN RUANG TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

WAKTU

  AK

KP

K

KEGIATAN BR

P

EF

D

S

C

BM

L

W

KONTROL

29 30 31 KETERANGAN AK

ALAS KAKI

EF

EHAUSE FAN

L

KP

KUSEN PINTU

D

DINDING

KS

LANTAI KURSI

K

KACA

S

STEINLIES

W

WASTAFEL

BR

BAU RUANGAN

C

CLOSET

P

PLAFON

BM

BAK MANDI

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN KLINIK BUNGA MELATI MALANG BULAN RUANG ADMINISTRISI NO

 JENIS KEGIATAN

KRITERIA

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK  1.1 Lantai

Bebas dari debu  Tidak licin, tidak ada genangan air Berbau haru dan segar

1.2 !aca, "intu, #endela Bebas dari debu dan k$t$ran Bening dan tidak kusa 1.3 Tiang dan langit lang Bebas dari jamr da! !"da Bebas dari debu dan sarang laba laba 1.4 Teb$k

Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as

# PEMANTAUAN INSTALASI 2.1 'ir ($nditi$ner ) '( * Bebas dari deb da! sara!$ %aba %aba 2.3 'liran 'ir )+astael* Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan Berbau haru PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA ' 3.1 -e%a, kursi

Bebas dari deb& sara!$ %aba %aba da! (ida) )sam

3.2 !$&uter

Bebas dari debu

3.3 'lari

Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak ber%aur

PENANGGUNG JA*AB CHECK LIST ERSIHAN LINGKUN

Disia+)a!

Di+eri)sa

Disa,)a!

asb Ba$ Sar Pra Kasb Ba$ Kea! P- J K%i!i) B!$a Me%a(i RUANG ADMINISTRASI

Mas,ri

Sri *a,.!i!$si, r- Li%. I!dera.a!(

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN KLINIK BUNGA MELATI MALANG BULAN RUANG FARMASI ENIS KEGIATAN

KRITERIA

1

2 3 4 5

6

TANGGAL 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK  1.1 Lantai

Bebas dari debu  Tidak licin, tidak ada genangan air Berbau haru dan segar

1.2 !aca, "intu, # Bebas dari debu dan k$t$ran Bening dan tidak kusa 1.3 Tiang dan lan Bebas dari %aur dan n$da Bebas dari debu dan sarang laba laba 1.4 Teb$k

Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as

# PEMANTAUAN INSTALASI 2.1 !i&as 'ngin

Bebas dari deb da! sara!$ %aba %aba

2.3 'liran 'ir

Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan Berbau haru

PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA ' 3.1 -e%a, kursi

Bebas dari deb& sara!$ %aba %aba da! (ida) )sam

3.2 !$&uter

Bebas dari debu

3.3 'lari bat

Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak berkarat

3.4 #a /inding Bebas dari debu dan laba laba PENANGGUNG JA*AB CHECK LIST ERSIHAN LINGKUN

Disia+)a!

Di+eri)sa

Disa,)a!

asb Ba$ Sar Pra asb Bid FarmasiP- J K%i!i) B!$a Me%a(i ANG ADMINISTRA

Mas,ri

risa Di/i H&H&S-Fa dr- Li%. I!dera.a!(i

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN KLINIK BUNGA MELATI MALANG BULAN KASIR  JENIS KEGIATAN

KRITERIA

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK  1.1 Lantai

Bebas dari debu  Tidak licin, tidak ada genangan air Berbau haru dan segar

1.2 !aca, "intu, #endela Bebas dari debu dan k$t$ran Bening dan tidak kusa 1.3 Tiang dan langit langiBebas dari %aur dan n$da Bebas dari debu dan sarang laba laba 1.4 Teb$k

Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as

# PEMANTAUAN INSTALASI 2.1. !i&as 'ngin

Bebas dari debu dan sarang laba laba

PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA ' 3.1 -e%a, kursi

Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak kusa

3.2 !$&uter

Bebas dari debu

3.3 'lari

Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak ber%aur

3.4 #a /inding

Bebas dari debu dan laba laba

3.5 Tele&$n

Bebas dari debu PENANGGUNG JA*AB CHECK LIST ERSIHAN LINGKUN

Disia+)a!

Di+eri)sa

Disa,)a!

asb Ba$ Sar Pra b Ba$ Admi!is(rP- J K%i!i) B!$a Me%a(i ANG ADMINISTRA

Mas,ri

e%%i(a 0a!a S- S-+ r- Li%. I!dera.a!(

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN KLINIK BUNGA MELATI MALANG BULAN APRIL #12 RUANG KIA NO

 JENIS KEGIATAN

KRITERIA

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9   12  14   17 18  20  22 23   26 27 28 29 30

1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK  1.1 Lantai

Bebas dari debu  Tidak licin, tidak ada genangan air Berbau haru dan segar

1.2 !aca, "intu, #endela

Bebas dari debu dan k$t$ran Bening dan tidak kusa

1.3 Tiang dan langit langit Bebas dari %aur dan n$da Bebas dari debu dan sarang laba laba 1.4 Teb$k

Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as

# PEMANTAUAN INSTALASI 2.1 'ir ($nditi$ner 2.3 +astael

Bebas dari deb da! sara!$ %aba %aba Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan Berbau haru

PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA ' 3.1 -e%a, kursi 3.2 Bed inek$l$gi

Bebas dari deb& sara!$ %aba %aba da! (ida) )sam Bebas dari debu

3.3 'lari Bahan abis "aBebas dari debu, sarang laba laba dan tidak ber%aur 3.4 #a /inding

Bebas dari debu dan laba laba

'-3 Sa4e(. B"5

Bebas dari debu PENANGGUNG JA*AB CHECK LIST SIHAN LINGKU Disia+)a!

Di+eri)sa

Disa,)a!

sb Ba$ Sar P Kasb Bid Ke+ P- J K%i!i) B!$a Me%a(i RUANG KIA

Mas,ri

! Ma.a- Amd- - Li%. I!dera.a

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN KLINIK BUNGA MELATI MALANG BULAN RUANG DOKTER GIGI NO

 JENIS KEGIATAN

KRITERIA

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK  1.1 Lantai

Bebas dari debu  Tidak licin, tidak ada genangan air Berbau haru dan segar

1.2 !aca, "intu, #endela

Bebas dari debu dan k$t$ran Bening dan tidak kusa

1.3 Tiang dan langit langit Bebas dari %aur dan n$da Bebas dari debu dan sarang laba laba 1.4 Teb$k

Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as

# PEMANTAUAN INSTALASI 2.1 'ir ($nditi$ner 2.3 +astael

Bebas dari deb da! sara!$ %aba %aba Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan Berbau haru

PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA ' 3.1 -e%a, kursi 3.2 /ental nit

Bebas dari deb& sara!$ %aba %aba da! (ida) )sam Bebas dari debu

3.3 'lari Bahan abis "aBebas dari debu, sarang laba laba dan tidak ber%aur 3.4 #a /inding

Bebas dari debu dan laba laba

'-3 Sa4e(. B"5

Bebas dari debu

3!6 T"#$%& S%#$%'

Bersi,& (ida) berdeb& se%a% (er((+ PENANGGUNG JA*AB CHECK LIST ERSIHAN LINGKUN

Disia+)a!

Di+eri)sa

Disa,)a!

asb Ba$ Sar Pr b Bid Ke+era/ P- J K%i!i) B!$a Me%a(i UANG DOKTER GIG

Mas,ri

! Ma.a- Amd-

r- Li%. I!dera.a!

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN KLINIK BUNGA MELATI MALANG BULAN RUANG PENGAMBILAN DARAH NO

 JENIS KEGIATAN

KRITERIA

1 2 3

4 5

6

TANGGAL 7 8 9  11  13 14 15  17  19   22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK  1.1 Lantai

Bebas dari debu  Tidak licin, tidak ada genangan air Berbau haru dan segar

1.2 !aca, "intu, #endela Bebas dari debu dan k$t$ran Bening dan tidak kusa 1.3 Tiang dan langit langBebas dari %aur dan n$da Bebas dari debu dan sarang laba laba 1.4 Teb$k

Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as

# PEMANTAUAN INSTALASI Bebas dari deb da! sara!$ %aba %aba 2.1 !i&as 'ngin 2.3 +astael

Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan Berbau haru

PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA ' 3.1 -e%a, kursi

Bebas dari deb& sara!$ %aba %aba da! (ida) )sam

3.2 !$&uter

Bebas dari debu

3.3 'lari

Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak ber%aur

3.4 #a /inding

Bebas dari debu dan laba laba

3.5 aet B$

Bebas dari debu

3.6. Te&at a&ah

Bebas dari deb& se%a% (er((+ PENANGGUNG JA*AB CHECK LIST RSIHAN LINGKU

Disia+)a!

Di+eri)sa

Disa,)a!

sb Ba$ Sar Pr b Bid Ke+era/P- J K%i!i) B!$a Me%a(i - PENGAMBILA  DARAH

Mas,ri

! Ma.a- Amd- r- Li%. I!dera.a!

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN KLINIK BUNGA MELATI MALANG BULAN RUANG TUNGGU TENGAH NO

 JENIS KEGIATAN

KRITERIA

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK  1.1 Lantai

Bebas dari debu  Tidak licin, tidak ada genangan air Berbau haru dan segar

1.2 !aca, "intu, #endelaBebas dari debu dan k$t$ran Bening dan tidak kusa 1.3 Tiang dan langit lanBebas dari jamr da! !"da Bebas dari debu dan sarang laba laba 1.4 Teb$k

Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as

# PEMANTAUAN INSTALASI 2.1 !i&as 'ngin

Bebas dari debu dan sarang laba laba

PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA ' 3.1 -e%a, kursi

Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak kusa

3.2 'laari !aca

Bebas dari debu, bening

3.3 and ub

Bebas dari debu PENANGGUNG JA*AB CHECK LIST ERSIHAN LINGKU

Disia+)a!

Di+eri)sa

Disa,)a!

asb Ba$ Sar Pra asb Ba$ Sar Pra P- J K%i!i) B!$a Me%a(i NG TUNGGU TEN Mas,ri

Mas,ri

r- Li%. I!dera.a!(i

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN KLINIK BUNGA MELATI MALANG BULAN TOILET PASIEN NO

 JENIS KEGIATAN

KRITERIA

1 2 3 4

5

6

7 8

TANGGAL 9 10  12 13 14 15 16   19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK  1.1 Lantai

Bebas dari k$t$ran  Tidak licin, tidak ada genangan air

1.2 "intu

Bebas dari debu dan k$t$ran Bebas dari debu, tidak kusa tidak ber%a

1.3 Tiang dan langit langit Bebas dari deb da! sara!$ %aba %aba 1.4 Teb$k

Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as

# PEMANTAUAN INSTALASI 2.1 haust an

Bebas dari debu dan sarang laba laba

2.2 +atael

Bebas dari sa&ah

PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA ' 3.1 Bak -andi

Bersih dan tidak ada %entik %entik

3.2 +( duduk

Bersih dan tidak ada k$t$ran

3.3 Te&at abun (air

Bebas dari debu dan k$t$ran

3.4 Te&at Tisue

Bebas dari debu

3.5 !aca

Bening dan bebas dari debu

3.6 "egangan Tangan

Bebas dari debu dan k$t$ran

3.6. Te&at a&ah

Bebas dari debu dan tertutu&

3.7 !ran air

Bebas dari debu k$t$ran PENANGGUNG JA*AB CHECK LIST ERSIHAN LINGKUN

Disia+)a!

Di+eri)sa

Disa,)a!

asb Ba$ Sar Pr sb Ba$ Sar Pr P- J K%i!i) B!$a Me%a(i RUANG TOILET PASIEN

Mas,ri

Mas,ri

r- Li%. I!dera.a!(

CHEK LIST P ELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN KLINIK BUNGA MELATI MALANG BULAN RUANG TUNGGU BELAKANG NO

 JENIS KEGIATAN

KRITERIA

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK  1.1 Lantai

Bebas dari debu  Tidak licin, tidak ada genangan air Berbau haru dan segar

1.2 Tiang dan langit langit Bebas dari jamr da! !"da Bebas dari debu dan sarang laba laba 1.3 Teb$k

Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as

# PEMANTAUAN INSTALASI 2.1 !i&as 'ngin

Bebas dari debu dan sarang laba laba

PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA ' 3.1 -e%a, kursi

Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak kusa

3.2 'laari !aca

Bebas dari debu, bening

3.3 and ub

Bebas dari debu

3.5 /is&enser

Bebas dari debu, tidak ada genangan air dan k$t$ran

'-6 Tem+a( Sam+a,

Bebas dari debu dan tertutu&

3!7 T"(")*+*

Bebas dari deb& %aba %aba da! jer!i, PENANGGUNG JA*AB CHECK LIST RSIHAN LINGKU

Disia+)a!

Di+eri)sa

Disa,)a!

asb Ba$ Sar Praasb Ba$ Sar Pr P- J K%i!i) B!$a Me%a(i RUANG TUNGGU Mas,ri

Mas,ri

r- Li%. I!dera.a!(

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN KLINIK BUNGA MELATI MALANG BULAN RUANG POLI 1  JENIS KEGIATAN

KRITERIA

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK  1.1 Lantai

Bebas dari debu  Tidak licin, tidak ada genangan air Bening dan tidak kusa

1.2 Tiang dan langit la Bebas dari %aur dan n$da Bebas dari debu dan sarang laba laba 1.3 Teb$k

Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as

# PEMANTAUAN INSTALASI 2.1 'ir ($nditi$ner )'( Bebas dari debu dan sarang laba laba 2.3 +astael

Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan

PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA ' 3.1 -e%a, kursi

Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak kusa

3.2 Te&at Tidur "asie Bebas dari debu dan sarang laba : laba 3.3 Te&at Tisue

Bebas dari debu

3.4 Te&at a&ah

Bebas dari debu, selalu tertutu& PENANGGUNG JA*AB CHECK LIST ERSIHAN LINGKUN

Disia+)a!

Di+eri)sa

Disa,)a!

asb Ba$ Sar Pra b Bid Ke+era/a P- J K%i!i) B!$a Me%a(i RUANG POLI 1 Mas,ri

ia! Ma.a- Amd- K  dr- Li%. I!dera.a!(i

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN KLINIK BUNGA MELATI MALANG BULAN RUANG POLI #  JENIS KEGIATAN

KRITERIA

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9    13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK  1.1 Lantai

Bebas dari debu  Tidak licin, tidak ada genangan air Bening dan tidak kusa

1.2 Tiang dan langit la Bebas dari %aur dan n$da Bebas dari debu dan sarang laba laba 1.3 Teb$k

Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as

# PEMANTAUAN INSTALASI 2.1 'ir ($nditi$ner )'( Bebas dari debu dan sarang laba laba 2.3 +astael

Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan

PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA ' 3.1 -e%a, kursi

Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak kusa

3.2 Te&at Tidur "asie Bebas dari debu dan sarang laba : laba 3.3 Te&at Tisue

Bebas dari debu

3.4 Te&at a&ah

Bebas dari debu, selalu tertutu& PENANGGUNG JA*AB CHECK LIST SIHAN LINGKU

Disia+)a!

Di+eri)sa

Disa,)a!

asb Ba$ Sar Pr b Bid Ke+era/aP- J K%i!i) B!$a Me%a(i RUANG POLI # Mas,ri

a! Ma.a- Amd- K   r- Li%. I!dera.a!(

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN KLINIK BUNGA MELATI MALANG BULAN RUANG POLI ' NO

 JENIS KEGIATAN

KRITERIA

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17  19 20 21 22  24 25 26 27 28 29 30

1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK  1.1 Lantai

Bebas dari debu  Tidak licin, tidak ada genangan air Bening dan tidak kusa

1.2 Tiang dan langit langit Bebas dari %aur dan n$da Bebas dari debu dan sarang laba laba 1.3 Teb$k

Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as

# PEMANTAUAN INSTALASI 2.1 'ir ($nditi$ner )'( *

Bebas dari debu dan sarang laba laba

2.3 +astael

Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan

PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA ' 3.1 -e%a, kursi

Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak kusa

3.2 Te&at Tidur "asien

Bebas dari debu dan sarang laba : laba

3.3 Te&at Tisue

Bebas dari debu

3.4 Te&at a&ah

Bebas dari debu, selalu tertutu& PENANGGUNG JA*AB CHECK LIST RSIHAN LINGKU

Disia+)a!

Di+eri)sa

Disa,)a!

sb Ba$ Sar Pr b Bid Ke+era/ P- J K%i!i) B!$a Me%a(i RUANG POLI ' Mas,ri

! Ma.a- Amd- K  - Li%. I!dera.a!

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN KLINIK BUNGA MELATI MALANG BULAN RUANG TINDAKAN  JENIS KEGIATAN

KRITERIA

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK  1.1 Lantai

Bebas dari debu  Tidak licin, tidak ada genangan air Berbau haru dan segar

1.2 Tiang dan langit lan Bebas dari %aur dan n$da Bebas dari debu dan sarang laba laba 1.3 Teb$k

Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as

# PEMANTAUAN INSTALASI 2.1 'ir ($nditi$ner )'(* Bebas dari deb da! sara!$ %aba %aba 2.3 +astael

Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan Berbau haru

PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA ' 3.1 -e%a, kursi

Bebas dari deb& sara!$ %aba %aba da! (ida) )sam

3.2 !$&uter

Bebas dari debu

3.3 'lari bat

Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak ber%aur

3.4 Te&at Tidur

Bebas dari debu dan laba laba

3.6. Te&at a&ah

Bebas dari deb& se%a% (er((+ PENANGGUNG JA*AB CHECK LIST RSIHAN LINGKU

Disia+)a!

Di+eri)sa

Disa,)a!

asb Ba$ Sar Pra b Bid Ke+era/a P- J K%i!i) B!$a Me%a(i UANG TINDAKA Mas,ri

a! Ma.a- Amd- K   r- Li%. I!dera.a!(

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN KLINIK BUNGA MELATI MALANG BULAN RUANG LABORATORIUM  JENIS KEGIATAN

KRITERIA

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK  1.1 Lantai

Bebas dari debu  Tidak licin, tidak ada genangan air Berbau haru dan segar

1.2 Tiang dan langit lanBebas dari %aur dan n$da Bebas dari debu dan sarang laba laba 1.3 Teb$k

Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as

# PEMANTAUAN INSTALASI 2.1 'ir ($nditi$ner )'( Bebas dari deb da! sara!$ %aba %aba 2.3 +astael

Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan Berbau haru

PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA ' 3.1 -e%a, kursi 3.2 !$&uter

Bebas dari deb& sara!$ %aba %aba da! (ida) )sam Bebas dari debu

3.3 'lari eagen

Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak berkarat

3.4 Te&at a&ah

Bebas dari debu, selalu tertutu& PENANGGUNG JA*AB CHECK LIST KEBERSIHAN LIN

Disia+)a!

Di+eri)sa

Disa,)a!

Kasb Ba$ Sar Pra b Bid Lab"ra("riP- J K%i!i) B!$a Me%a(i RUANG LABORATORIUM Mas,ri

E)a Perma!a *- r- Li%. I!dera.a!

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN KLINIK BUNGA MELATI MALANG BULAN RUANG PENDAFTARAN # O

 JENIS KEGIATAN

KRITERIA

1 2 3 4 5 6 7 8

TANGGAL 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21  23 24 25 26 27 28 29 30

1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK  1.1 Lantai

Bebas dari debu  Tidak licin, tidak ada genangan air Berbau haru dan segar

1.2 Tiang dan langit lanBebas dari %aur dan n$da Bebas dari debu dan sarang laba laba 1.3 Teb$k

Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as

# PEMANTAUAN INSTALASI 2.1. !i&as 'ngin

Bebas dari debu dan sarang laba laba

PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA ' 3.1 -e%a, kursi

Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak kusa

3.2 !$&uter

Bebas dari debu

3.3 'lari

Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak ber%aur

3.4 #a /inding

Bebas dari debu dan laba laba

3.5 Tele&$n

Bebas dari debu

PENANGGUNG JA*AB CHECK LIST ERSIHAN LINGKUN

Disia+)a!

Di+eri)sa

Disa,)a!

asb Ba$ Sar Pra b Ba$ Admi!is( P- J K%i!i) B!$a Me%a(i ANG ADMINISTRAS Mas,ri

e%%i(a 0a!a S- S-+r- Li%. I!dera.a!

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN KLINIK BUNGA MELATI MALANG BULAN RUANG RADIOLOGI  JENIS KEGIATAN

KRITERIA

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK  1.1 Lantai

Bebas dari debu  Tidak licin, tidak ada genangan air Berbau haru dan segar

1.2 Tiang dan langit lan Bebas dari %aur dan n$da Bebas dari debu dan sarang laba laba 1.3 Teb$k

Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as

# PEMANTAUAN INSTALASI 2.1 'ir ($nditi$ner )'(* Bebas dari deb da! sara!$ %aba %aba PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA ' 3.1 -e%a, kursi

Bebas dari deb& sara!$ %aba %aba da! (ida) )sam

3.2 !$&uter

Bebas dari debu

3.3 'lat ; a

Bebas dari debu PENANGGUNG JA*AB CHECK LIST KEAMANAN LING

Disia+)a!

Di+eri)sa

Disa,)a!

Kasb Ba$ Sar Praasb Bid Radi"%" P- J K%i!i) B!$a Me%a(i RUANG RADIOLOGI Mas,ri

A$s D/i Ssa!( r- Li%. I!dera.a!(

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN KLINIK BUNGA MELATI MALANG BULAN RUANG LOGISTIK  O

 JENIS KEGIATAN

KRITERIA

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK  1.1 Lantai

Bebas dari debu  Tidak licin, tidak ada genangan air Berbau haru dan segar

1.2 Tiang dan langit lan Bebas dari %aur dan n$da Bebas dari debu dan sarang laba laba 1.3 Teb$k

Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as

# PEMANTAUAN INSTALASI 2.1 'ir ($nditi$ner )'(* Bebas dari debu dan sarang laba laba

' PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA 3.1 -e%a, kursi

Bebas dari deb& sara!$ %aba %aba da! (ida) )sam

3.2 !$&uter

Bebas dari debu

3.3 'lari bat

Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak berkarat

3.4 Te&at a&ah

Bebas dari debu, selalu tertutu&

3.5 und ub

Bebas dari debu

PENANGGUNG JA*AB CHECK LIST KEAMANAN LINGK

Disia+)a!

Di+eri)sa

Kasb Ba$ Sar Pra

Sie L"$is(i)

Disa,)a! P- J K%i!i) B!$a Me%a(i

RUANG LOGISTIK  Mas,ri

A$s(i!i!$si, dr- Li%. I!dera.a!(i

CHEK LIST PELAKSANA MONITORING KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN KLINIK BUNGA MELATI MALANG BULAN PANTR0  NO

 JENIS KEGIATAN

KRITERIA

1 2

3 4 5

TANGGAL 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK  1.1 Lantai

Bebas dari debu  Tidak licin, tidak ada genangan air Berbau haru dan segar

1.2 Tiang dan langit langBebas dari %aur dan n$da Bebas dari debu dan sarang laba laba 1.3 Teb$k

Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as

# PEMANTAUAN INSTALASI 2.1. haus an

Bebas dari debu dan sarang l aba laba

PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA ' 3.1 -e%a, kursi

Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak kusa

3.2 !aca

Bebas dari debu

3.3 Leari "iring

Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak ber%aur

3.4 Te&at a&ah

Bebas dari debu dan tertutu&

PENANGGUNG JA*AB CHECK LIST

Disia+)a! Di+eri)sa Disa,)a! Kasb Ba$ Sar Pr sb Ba$ Sar Pr P- J K%i!i) B!$a Me%a(i

KEBERSIHAN LIN

RUANG PANTR0  Mas,ri

Mas,ri dr- Li%. I!dera.a!(i