FORM CEKLIS AUDIT KEBAKARAN.docx

PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA RUMAH SAKIT UMUM PENYANGGA PERBATASAN (RSUPP) BETUN Jl. Sukabihanawa No.2, Desa Kamanasa, Kec, Malaka Tengah Kode Pos 85762 BETUN

FORM CEKLIS AUDIT KEBAKARAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN 1. Apakah semua bahan-bahan yang mudah terbakar dan meledak disimpan dan digunakan secara aman? 2. Apakah tersedia tempat yang tertutup untuk bahan buangan yang mudah terbakar? 3. Apakah instruksi-instruksi yang jelas telah dipasang ditempat  penyimpanan maupun pembuangan bahan-bahan yang mudah terbakar? 4. Apakah alat pemadam kebakaran tersedia dengan jumlah dan jenis yang memadai serta dengan penempatan yang baik, mudah terlihat dan tercapai? 5. Apakah telah ditunjuk petugas yang cukup dan diberi pelatihan dalam penanggulangan kebakaran dan keadaan darurat? 6. Apakah disediakan glondongan selang yang cukup jumlahnya dan dalam penggunaan dapat mencapai seluruh bagian bangunan? 7. Apakah hidran kebakaran tersedia? 8. Apakah terdapat sistem peringatan kebakaran (ALARM) yang terdengar jelas? 9. Apakah secara teratur disediakan latihan peran evakuasi/penyelamatan bagi seluruh tenaga kerja? 10. Apakah alat pemadam di tes atau di coba secara teratur dan diberi label? 11. Apakah terdapat prosedur evakuasi/penyelamatan secara tertulis dan terpasang secara tepat? 12. Apakah tanda ”Dilarang Merokok” dipajang ditempat/disekitar tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kebakaran? 13. Apakah terdapat sistem komunikasi dan pemanggilan regu pemadam kebakaran yang andal? 14. Apakah terpasang instruksi dan nomor telepon dalam keadaan  bahaya?

YA

TIDAK

PERENCANAAN KEADAAN DARURAT 1. Apakah sudah dibuat prosedur penanggulangan keadaan darurat? 2. Apakah ada petugas khusus yang bertanggung jawab terhadap keadaan darurat? 3. Apakah petugas penanggung jawab keadaan darurat telah dilatih/dididik secara khusus sehingga mengetahui tingkat bahaya yang ada? 4. Apakah dapat diyakinkan bahwa para pekerja dapat diungsikan dan diselamatkan secepatnya? 5. Untuk penyelamatan dalam keadaan darurat apakah disediakan alat  bantu pernapasan dan apakah para petugasnya sudah diberikan  pelatihan yang cukup? 6. Apakah ada petunjuk tertulis untuk memilih dan menggunakan alat  pelindung pernapasan? 7. Apakah tersedia petunjuk operasi untuk menanggulangi bahaya? 8. Apakah setiap ruangan dan/atau bagian diberi sistem tanda bahaya dan sistem komunikasi untuk keadaan darurat, penyelamatan dan lain-lain? 9. Apakah ada hubungan kerja yang baik antara manajemen dan para regu bantuan dari luar? 10. Apakah staf bagian manajemen juga di latih dalam prosedur keadaan darurat?

YA

TIDAK

PERTOLONGAN PERTAMA (P3K) 1. Apakah terdapat kotak P3K yang lengkap dan memadai ditempattempat strategis? 2. Apakah terdapat petugas P3K secara khusus dan dalam jumlah yang memadai? 3. Apakah semua tenaga kerja secara teratur dilatih dalam memberikan  pertolongan pertama pada kecelakaan? 4. Apakah terdapat fasilitas untuk membersihkan atau membilas tubuh yang dapat segera dipakai dalam keadaan darurat?

YA

TIDAK

TEMPAT DAN CARA PENYIMPANAN MATERIAL 1. Apakah fasilitas penyimpanan cukup memadai? 2. Apakah tersedia secara khusus tempat penyimpanan benda-benda yang tidak dipakai? 3. Apakah penempatan/penyusunan barang-barang cukup stabil, aman dan bebas dari bahaya runtuh? 4. Apakah peralatan angkut material cukup tersedia? 5. Apakah tempat penyimpanan barang diperiksa secara berkala? 6. Apakah semua bahan berbahaya dan beracun disimpan telah diketahui dan dicatat? 7. Apakah telah di pasang tanda peringatan bahan berbahaya dan  beracun? 8. Apakah disediakan tempat penyimpanan yang aman, pemberian label dan prosedur penggunaan bahan berbahaya dan beracun? 9. Apakah tersedia dan digunakan alat pelindung diri yang sesuai dan memadai? 10. Apakah tempat penyimpanan bahan berbahaya dan beracun sudah sesuai dengan ketentuan?

Keterangan : Di centang pada pilihan yang tepat

YA

TIDAK