Form. C1 Campak

FORM. KASUS CAMPAK INDIVIDU FORMAT C-1 (ROUTINE & OUTBREAK) RS/PUSKESMAS

:

KOTA

: PEKANBARU

BULAN

:

Perode KLB* (Tanggal Mulai Akhir)

:

*diii !ika "er!adi KLB

NO



 + ,

-

.



0

1

2

3

NO EP#$ KASUS

+

NO KLB*

,

NAMA KASUS

-

NAMA ORAN% TUA

.

ALAMAT ($ESA/RT/R&)



PUSKESMAS

0

KE'AMATAN

1

UMUR

KABUPATEN KABUPATEN / KOTA

PRO#NS#

2

3

TAUN

BULAN

 

+

   #    #    N    #    S    A    L   S    #    R    S    #    M   A   K    M    M    A   A   K       A    #    U   %   N    A   K    N   A    N    #    #    P    S    E    R   L    T    #    S   P   %   E    %    S    4   L    #    A    E    E    S   K   M    K   K   M    R    T   B   N    K    O   A   A   N    A   #    E   A   A   A   E    $      '   5   $   S   T    S      '   T , .

TAN%%AL MULA# SAK#T

RAS

 

0



+

MEN%ETAU#6 KEPALA RS/PUSKESMAS 777777777 777777

77777777777777777777777777777777777777777777

   L   N   A    A   A   M    %   R   #    %   O   R    E    N   P   T    A   A   #    T   L   $ 1

   N    L   A    A   K    A    %   '    %   A    N   L    A   E    T   P 2

TAN%%AL AMB#L SAMPEL

    )    T     /    5     (

AS#L LAB

SERUM

UR#NE

#gM 'AMPAK

#gM RUBELLA

#SOLAS# #RUS

+3

+

++

+,

+-

   A  7    T    #     +.

KEA$AAN AK#R (/M) +

   #    S    A    K    #    8    #    L    S   A    A   N    L   #    K   8 +0

Pekan9aru6

+3

Pengelola Sur;eilan 'a