Form Biodata Siswa

 

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 252 JAKARTA Jalan Haji Naman Pondok Kelapa Jakarta Timur, Telp. 8640755

DATA ISIAN ISIAN BUKU INDUK SISWA TAHUN PELAJARAN 2011 / 2012

 A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

( DIISI DENGAN HURUF CETAK )

1. Nama Siswa (sesuai Ijazah atau Akte Kelahiran) a.

Nam Nama a Len Lengkap gkap

:

____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____

b.

Nam Nama a Pan Panggi ggilan lan

:

____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____

2. Nomor Induk Siswa Nasio Nasional nal (NISN (NISN))

:

____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____

3. Jenis Kelami Kelamin n

:

____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____

4. Tempat Tempat dan Tanggal Tanggal La Lahir  hir 

:

____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____

5. Ag Agam ama a

:

____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____

6. Kewarganegar Kewarganegaraan aan

:

____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____

7. Anak Anak Ke-

:

____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____

8. Jumlah Jumlah Saudara Saudara K Kandung andung

:

____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____

9. Jumlah Jumlah Saudara Saudara T Tiri iri

:

____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____

10. Jumlah Saudara Angkat

:

____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____

11. Anak Y Yatim/Piatu/Yatim atim/Piatu/Yatim Piatu

:

____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____

12. Bahasa sehari-hari di rumah

:

____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 13. Alamat

( DIISI DENGAN HURUF CETAK) :

__________________________________________  

 ____________________________________________________________________________________  14. Nomor te tellepon / Hand Phone 15. Tinggal dengan orang tua/saudara Di asrama/Kost 16. 16. Ja Jara rak k te tem mpat pat ti ting ngga gall ke sekol ekolah ah

:

______________ ___ ____________________________ 

:

__________________________________________  

:

____ ______ ____ ____ ____ ____ ___ _ KM ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___  _ 

C. KETERANGAN KESEHATAN 17. Golongan Darah

( DIISI DENGAN HURUF CETAK) :

__________________________________________  

:

____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __ 

19. Kelainan Jasmani

:

__________________________________________  

20. Tinggi dan berat badan

:

________Cm ________ Kg

18. Penyakit y yang ang pernah di derita, TB TBC C/C /Cac acar ar/M /Mal alar aria ia dan dan lain lain-l -lai ain n

D. KETERANGAN PENDIDIKAN

(DIISI DENAGN HURUF CETAK)

21. Pendidikan sebelumnya a.

Lulu Lulus san dari dari (nam (nama a Seko Sekola lah) h)

:

____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __ 

b.

Tanggal dan Nomor Ijazah

:

_ __ ______Dd___________________________ ___ ______ 

:

______Tahun

c. Lama Belajar 22. Pindahan a.

Dari Sekolah

:

__________________________________________  

b.

Alasan

:

__________________________________________  

 

23. Diterima di sekolah ini a.

Di tingkat / kelas

:

VII (Tujuh)

b.

Kelompok

:

__________________________________________  

c.

Jurusan

:

__________________________________________  

d.

Tangg Tanggal al

:

______ ____________ _____________ _____________ ____________ ____________ ___________  _____ 

E. KETE KETERA RANG NGAN AN TENT TENTAN ANG G AYAH AYAH KAND KANDUN UNG G

(D (DII IISI SI DE DENG NGAN AN HU HURU RUF F CE CETA TAK) K)

24. Nama

:

__________________________________________  

25. Tempat dan Tanggal Lahir

:

______________ ___ ____________________________ 

26. Agama

:

__________________________________________  

27. Kewarganegaraan

:

__________________________________________  

28. Pendidikan

:

1. SD

2. SMP

3. SMA

5. S1

6. S2

7. S3

29. Pekerjaan

:

__________________________________________  

30. Penghasilan perbulan

:

1. 10 Jt

____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __ 

 ____________________________________________________________________________________  32 32.. Ma Masi sih h hidu hidup/ p/me meni ning ngga gall duni dunia a tahu tahun n

:

F. KETE KETER RAN ANGA GAN N TEN ENT TAN ANG G IB IBU U KA KAND NDUN UNG G

____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __  (DII (DIISI SI DE DEN NGA GAN N HU HURU RUF F CETAK ETAK))

33. Nama

:

__________________________________________  

34. Tempat dan Tanggal Lahir

:

______________ ___ ____________________________ 

35. Agama

:

__________________________________________  

36. Kewarganegaraan

:

__________________________________________  

37. Pendidikan

:

__________________________________________  

38. Pekerjaan

:

__________________________________________  

39. Penghasilan per bulan

:

__________________________________________  

40. 40. Al Alam amat at ru ruma mah/ h/no nomo morr tele telepo pon n : ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __   ____________________________________________________________________________________  41 41.. Ma Masi sih h hidu hidup/ p/me meni ning ngga gall duni dunia a tahu tahun n

:

G. KETERANGAN TENTANG W ALI

____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __  (DIISI DENGAN HURUF CETAK)

42. Nama

:

__________________________________________  

43. Tempat dan Tanggal Lahir

:

______________ ___ ____________________________ 

44. Agama

:

__________________________________________  

45. Kewarganegaraan

:

__________________________________________  

46. Pendidikan

:

__________________________________________  

47. Pekerjaan

:

__________________________________________  

48. Penghasilan per bulan

:

__________________________________________  

49. 49. Al Alam amat at ru ruma mah/ h/no nomo morr tele telepo pon n : ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __   ____________________________________________________________________________________  H. KEGEMARAN SISW A 50. Kesenian

(DIISI DENGAN HURUF CETAK) :

__________________________________________  

 

51. Olahraga

:

__________________________________________  

52. Kemasyarakata tan n/Organisasi

:

______________ ___ ____________________________ 

:

__________________________________________  

53. Lain-lain Catatan :

Data isian BUKU INDUK  ini wajib diisi semua dan dikembalikan dengan dengan melampirkan : 1. Foto copy Ijazah SD y yang ang dilegalisir 2 lembar  2. Foto copy SKHUASBN SD yang dilegalisir 2 lembar dilegalisir  3. Foto copy Kartu NISN 2 lembar  lembar  4. Berkas dikembalikan paling lambat tanggal 4 Juli 2011, tuliskan Nama siswa dan Nomor peringkat diterima, dimasukan kedalam map : - Warna Merah untuk Perempuan - Warna Biru untuk Laki-laki Mengetahui, Orang tua siswa yang bersangkutan

 _______________________________  Nama jelas

Jakarta, __________ __________________2011 ________2011 Siswa yang bersangkutan

 _______________________  ____________ ________________ _____ Nama jelas

 

LEMBAR CHECKLIST BERKAS DATA SISWA