Form Bệnh Án

   

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC – ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI  

BỘ MÔN NGOẠI Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh:

Mã sinh viên: Khoa thi:

Nhóm: Bệnh viện:

Tổ:

Lớp:

Tên bệnh nhân: Ngày thi:

Số giường:

Tuổi:

Địa chỉ:

BỆNH ÁN I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. II. 1.

Hành chính Họ và tê tên: n: Ho Hoàn àngg T Thị hị Xan Xanhh Gi Giới ới tính: ính: nữ Tuổi: 69 Ng Nghề hề nghi nghiệp ệp:: tự tự ddoo Địa chỉ chỉ:: xóm 1 xã Lâ Lâm m Động, Huyện T Thủy hủy Nguy Nguyên, ên, th thành ành phố Hải Ph Phòng òng Liê Liênn hệ: con Kim Oanh SĐT SĐT:: 09 09066 0664052 405288 Số giường: 56 Buồng: 506 Khoa: Phẫu thuật Tiết Niệu Ng Ngày ày và vàoo vviệ iện: n: 6/ 6/4/ 4/202 20211 Ng Ngày ày llàm àm bện bệnhh án án:: 14 14/0 /04/ 4/202 20211 Chuyên môn Lý do vào vi viện: ện: Đau bụ bụng ng mạ mạnn sườ sườn, n, th thắt ắt lư lưng ng (T) âm ỉ kèm số sốt,t, rét rét run

2. Tiểu ssửử: + Bản thân: -Sỏi niệu quản (thời gian..) được chẩn đoán ở bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng đã tán sỏi cách đây 2 tháng tại Việt Tiệp. -ĐTĐ typ II đang sử dụng Insulin 20đv/ ngày. + Gia đình: chưa phát hiện bất thường 3. Bệnh sử sử: - Theo Theo ngườ ngườii nhà và bbệnh ệnh nh nhân: ân: cá cách ch đây 2 ttháng háng B BN N nhập nhập việ việnn Việt Tiệp Tiệp đư được ợc ch chẩn ẩn đoá đoánn sỏi NQ (T) đã tán sỏi cách 1thangs, rút JJ cách 2 tuần.

 

-

Theo Theo ngư người ời nh nhàà và bệ bệnh nh nh nhaanL aanL các cáchh 2 tuần tuần BN xu xuất ất hi hiện ện đa đauu bụng mạn ssườn ườn,, TL ttrái rái âm ỉ kèm sốt cao, rét run, kèm nôn mửa, bụng chướng nhập viện VIệt Tiệp đc chẩn đoán  NKTN + suy thận (T). Người nhà xin chuyển VĐ. - Tình trạng nh nhậập vviiện: + BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng -

-

Không khônghuyết xuấtáp huyết + Mạchphù 90 l/ph; 130/80, nhiệt độ (không rõ) nhịp thở 23 Cận lâ lâm sàn sàng trước m mổổ + Siêu âm: Thận phải kích thước bình thường, nhu mô dày bình thường, đài bể thận giãn ĐK trước sau bể thận 18mm, không sỏi.   Thận trái Kích thước bình thường, nhu mô dày bình thường đài bể thận thành dày nhẹ trong có sỏi đk 2mm KL: Hình ảnh giãn đài bể thận phải, dày thành bể thận trái, sỏi thận trái + CLVT 16 dãy ổ bụng: Thận phải không to, dọc thận 94mm, nhu mô ddeuf và dày bình thường. Đài bể thận giãn đk trước sau bể thận 17mm Niêu quản giãn, ddk ngang 9mm, đoạn bắt chéo bó mạch chậy phải niệu quản chít hẹp, không thấy sỏi. Thận ngấm thuốc bình thường Thận trái KT 120.81mm, nhu tiêm thuốc khôngbắt đều. Đàibóbể thận giãn nhje,thận nhóm đài trên có sỏimô nhỏgiày đk sau 2mm, niệu quảnngấm giãn kém nhẹ đoạn chéo mạch chậu có sỏi ĐK 11mm. Dày thành bể thận và niệu quản trái, chỗ dày nhất .. 5mm Bàng quang: thành đều, trong có sonde, trong có sỏi ĐK 6mm, Bunjg không có dịch tự do Dịch màng phổi trái KL: Hình ảnh thận trái to, thuốc ngấm kém, giãn nhje đài bể thận và niệu quản do sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa, dày thành bể thận và niệu quản. Ứ nước thận phải do chít hẹp niệu quản đoạn 1/3 giữa. Sỏi nhỏ thận trái. Sỏi bang quang. Dịch màng phổi trái CĐ trước mổ: Sỏi niệu quản trái TRong mổ: Bệnh Bệnh nnhân hân mổ ngà ngàyy 12 12/0 /04/ 4/202 20211 và vàoo lú lúcc 13 13:1 :19. 9.

-

Phẫu Phẫu thuậ thuậtt vviê iên: n: Ng Nguy uyễn ễn Văn Văn Lin Linhh Phương Phương ppháp háp pphẫu hẫu tthuật huật:: Nội soi ttán án sỏ sỏii niệ niệuu quả quảnn trá tráii + đặt đặt JJ NQ (T) Phươ Phương ng pháp pháp vô cảm: cảm: Tê tủy tủy ssốn ốngg Chẩn Chẩn đđoá oánn sa sauu mổ: mổ: sỏi sỏi niệ niệuu qu quản ản ttrá ráii Diễn Diễn biến biến từ lúc lúc kết th thúc úc mổ ch choo đến llúc úc khá khám m (hậ (hậuu phẫu nngày gày tthứ hứ 2, 14/02 14/02/20 /2021) 21) + 5h đầu sau mổ: BN tỉnh, tiếp xúc tốt DHST: mahcj 82 HA 120/70 Sonde NĐ 300ml nt hồng + Hẫu phẫu ngày thứ nhất: BN tỉnh tiếp xúc tốt da niêm mạc hồng DHST Mạch 83 Huyết áp 120/70 Sonde niệu đạo nước tiểu hồng đến 6h sáng (1900ml/14h) sau đó vàng trong BN tự ăn được 4. Kh Khám ám ((Hậu Hậu ph phẫu ẫu nngà gàyy thứ thứ 2) Toàn thân 

 

-

Bệnh Bệnh nhân nhân tỉnh ỉnh titiếp xúc xúc tốt tốt Da niêm mạc hồng Khôn Khôngg phù phù khôn khôngg xxuấ uấtt hiệ hiệnn ddướ ướii da da Khôn Khôngg sờ sờ thấ thấyy hhạc ạchh nngo goại ại vi

DHST: Mạch 80l/ phút  Nhịp thở 21l/p

HA 110/70mmHG o

t 37

Thể trạng: Thực thể -

-

-

Bụng: + Mềm, cân đối di động theo nhịp thở, còn chướng nhẹ + Vết mổ khô không rò rỉ dịch không sung tấy đỏ đau Ôngs dẫn lưu 1800ml / 16h, dịch vàng + có sẹo mổ cũ ở  Ngực: + Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở không sẹo mổ cũ + Tim T1 T2 rõ không có tiếng thổi bất thường + Phổi rung thanh đều hai bên rì rào phế nang rõ không có rale bệnh lý Các Các cơ qu quan an kkhác hác:: cchư hưaa pphát hát hiện hiện bất th thườ ường ng

VI Tóm tắt bệnh án BN nữ 69 tuổi nhập viện do đau bụng mạn sườn (T)thắt lưng âm ỉ kèm sốt rét. Tiền sử sỏi niệu quản đã tán sỏi 2 tháng trước tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng. Kết quả chụp CLVT và siêu âm cho thấy giãn đài bể thận trái, sỏi thận trái sỏi bang quang ứ nước thận phải, mổ cũ sỏi thận trái, tiến hành phẫu thuật ngày 12/02/2021 với phương pháp phẫu thuật tán sỏi nội soi đặt sonde JJ Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 2 qua thăm khám và hỏi bệnh thấy BN tỉnh tiếp xúc tốt da niêm mạc hồng không phù ngoại vi Mạch 80 Huyết áp 110/70 nhịp thở 21 nhiệt độ 37 Hội chứng nhiễm trùng (-) Bụng mềm hơi chướng nhẹ vết mổ không đau Dẫn lưu 1800ml /16h dịch vàng 6 CHẩn đoán sơ bộ BN sau mổ tán sỏi nội soi, đặt JJ ngày thứ 2. 7. Cận lâm sang đề xuất:

 

- Siêu âm hệ tiết niệu: đánh giá tình trạng sót sỏi sau mổ - Tổng phân tích nước tiểu: theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn đường niệu - Xạ hình thận: đánh giá chức năng thận mỗi bên 8. Chẩn đoán xác định BN nội soi đặt JJ ngày 2 theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn đường niệu, tình trạngsau sótmổ sỏitán sausỏi mổ.