Form AUDIT Ppi
October 4, 2022 | Author: Anonymous | Category: N/A
Short Description
Download Form AUDIT Ppi...
Description
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
KOMITE PPIRUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso osSudars o No .13 Telp (0733) 3210 321013 13 Fax. (0733) 324973 LubukLi!!au LubukLi !!au "ode #os 31$11
Fasili%as #ela*aa 'ua! epar%e+e Ne!ara
& 'S & 'u+a, Saki% +u+ & & & -doesia
#ro5esi & "ode & No+or & "ese+ -dikasi pa%a 1 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 2 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 3 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 4 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k $ sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k #ro5esi & "ode & No+or & "ese+ -dikasi pa%a 1 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 2 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 3 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 4 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k $ sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k
#eriode Ta!!al ak%u /ulaiSelesai La+a Sesi
#ro5esi & "ode & No+or & "ese+ -dikasi pa%a 1 sebko%ak pasie ' seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 2 sebko%ak pasie ' seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 3 sebko%ak pasie ' seb%id asep%ik se%dara,6aira Tdk se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 4 sebko%ak pasie ' seb%id asep%ik se%dara,6aira Tdk se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie ' seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k $ ' sebko%ak pasie seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k #ro5esi & "ode & No+or & "ese+ -dikasi pa%a 1 sebko%ak pasie ' seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 2 sebko%ak pasie ' seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 3 sebko%ak pasie ' seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 4 ' sebko%ak pasie seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie ' seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k ' $ sebko%ak pasie seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k
' Tdk
& & & & 20 +ei%
#ro5esi "ode No+or "ese+ pa%a 1
' Tdk
2
' Tdk
3
' Tdk
4
' Tdk
' Tdk
$
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
#ro5esi "ode No+or "ese+ pa%a 1
Sesi bserer ala+a "o%a"ab
& & & -dikasi
sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k & & & -dikasi
$
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
sebko%ak pasie ' seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie
se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 3 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 4 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k
2
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
sebko%ak pasie ' seb%id asep%ik se%dara,6aira Tdk se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k
&#a!i & & & Lubukli!!au
#ro5esi & "ode & No+or & "ese+ -dikasi pa%a 1 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 2 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 3 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 4 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k $ sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k #ro5esi & "ode & No+or & "ese+ -dikasi pa%a 1 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 2 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 3 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 4 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k $ sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
FORMULIR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
KOMITE PPIRUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso osSudars o No .13 Telp (0733) 3210 321013 13 Fax. (0733) 324973 LubukLi!!au LubukLi !!au "ode #os 31$11
ariTa! !! !al 8udi% 'ua! 8udi%or
& & &
eri %ada () pada kolo+ *a! %ersedia No -%e+ #eilaia 1 Terse ersedi diaa sabu sabu 66ai airr di se se%i %iap ap :as% :as%a5 a5el el 2 Terse ersedi diaa %%is issu suee ke ker% r%as as di se se%i %iap ap :as :as%a %a5e 5ell 3 as%a as%a5el 5el be bebas bas da dari ri peral perala% a%a a *a *a! ! %idak %idak %e %epa% pa% 4 Fasi Fasilli%as %as 6u6 6u6ii %%a a!a !a ber bersi si, , 8da 8da %%e+ e+pa pa%% sa+ sa+pa pa, , di di ba: ba:a, a, :as% :as%a5 a5el el $ Terse ersedi diaa ,a ,adr drub ub di di sse% e%ia iap p rua rua! !a a 7 Terse ersedi diaa pos pos%e %err keb keber ersi si,a ,a %a %a!a !a ; Label Label %a!!al %a!!al pe!is pe!isia ia pada pada bo%ol bo%ol ,adru ,adrub6 b6air aira a a%i a%isep sep%ik %ik Nilai To%al To%al
Skori!
<
JumlahYa Jumlah Ya + Tidak
Ya
Tidak
"e%era!a
x 100=
FORMULIR AUDIT PPI DI INSTALASI GIZI
KOMITE PPIRUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso osSudars o No .13 Telp (0733) 3210 321013 13 Fax. (0733) 324973 LubukLi!!au LubukLi !!au "ode #os 31$11
ariTa!!al 8udi% 8udi%or N o 1
& &
Tindakan
Indikator
"ebersi,a #erala%a /akaa da /iu+a
a. #e6u6 #e6u6ia ia 8la% 8la% Se Se6ar 6araa /au /aual al 1) ak - (#e6u (#e6u6i) 6i) b beris erisii ai airr ,a ,a!a% !a% su,u $>0 ? @ de%er!e 2) ak -- (#e+b (#e+bilas ilas)) beris berisii air ,a!a% ,a!a% su,u su,u 7$ 0 ? 3) ak --- (#e+bilasa Terak,ir) berisi berisi air ,a!a% su,u ;2 0 ? b. #e6u6ia 8la% /e!!uaka /e!!uaka 8u% 8u%o+a%i6 o+a%i6 as,er as,er a. #e! #e!a% a%ur ura a 1) ara! ara! *a! disi+pa disi+pa +ud +uda, a, dia+b dia+bil il da +uda, pe pe*i+p *i+paa aa 2) 8da ro%asi pe*i+paa %er %era%ur a%ur bara! la+a da bara! baru Firs% Firs% - Firs% u% (F-F) da Firs% Bxpired Firs% u% (FBF) 3) Ti Tidak dak ada ada ba bara! ra! kadaluarsa kadaluarsa b. "ea+aa da " "ebersi,a ebersi,a Auda! 1) ebas bia%a!sera!!a bia%a!sera!!a (ku6i!> ke ke6oa> 6oa> lala%> lala%> se+u%> %ikus> *a *a+uk) +uk) 2) Ti Ti!!i !!i rak rak dari per+ukaa per+ukaa la%ai la%ai + +ii+ ii+al al 30 6+ 3) Jarak a%ara a%ara pe*i+paa pe*i+paa bara! pali! a%as a%as de!a la!i%la!i% +ii+al $0 6+ 4) Jarak a%ara a%ara pe*i+paa pe*i+paa bara! dari didi! didi! +ii+al +ii+al 1 6+ a. Te+p e+pa% a% #e!o #e!ola, la,a a (a (apur pur)) 1) 8ir +e+eu +e+eu,i ,i s*ara% s*ara% air +i +iu+ u+ da %id %idak ak %erk %erko%a o%a+ia +iasi si 2) #e+bua!a #e+bua!a air ko% ko%or or la6 la6ar ar da %e %er%u% r%u%up up 3) Te+pa% ssa+pa, a+pa, %%er%u%up er%u%up da dioperasika dioperasika de de!a !a pedal 4) ebas ebas dari sera!! sera!!aa da bia bia%a! %a! la lai*a i*a b. Tea!a #e!ola, 1) "ebersi,a perseora!a baik> sselalu elalu + +e6u6i e6u6i %%a!a a!a sebelu+ sebelu+ +eCa+a, +akaa 2) /e+aka /e+akaii pe peu%u u%up p kepala kepala 3) /e+akai /e+akai +a +asker sker ((pe*a pe*aCia Cia + +akaa akaa) ) 4) /e+aka /e+akaii 6ele+e 6ele+ek k ) /e!!uaka /e!!uaka alas alas kaki kaki ba!ia ba!ia depa %e %er%u% r%u%up up $) erk erkuk uku u pe ped dek ek 7) Ti Tidak dak +e+a +e+akai kai per,i per,iasa asa %a!a %a!a ;) /eCa+a, +akaa +a%a! +e!!uaka ala% (peCepi%> (peCepi%> !arpu> saru! %a!a plas%ik) 6. #r #ros oses es # #e e!o !ola la,a ,a 1) ?ara pe!ol pe!ola,a a,a + +akaa akaa *a! b bersi ersi, , 2) a,a a,a +akaa +akaa *a! diol diola, a, sesuai sesuai spesi spesi5ikas 5ikasii 3) Te+pa% persi persiapa> apa> +eCa pera6ika beba bebass ke6oa> se+u%> se+u%> %iku> lala%> ku6i! 4) #erala%a pe!ola,a %idak di6a+purka 6ara pe!!uaa*a4 1) La%ai bersi, dari debu da sa+pa, 2) #er+ukaa #er+ukaa li li!ku! !ku!a a bersi,%i bersi,%idak dak berde berdebu bu 3) La+a La+ala: la:aa %i %idak dak ada 4) La%ai La%ai ke keri! ri! da %idak %idak li6i li6i 1) 8la% pe!a!ku%a +akaakere%a +aka%rolle +aka%rolle* * ,arus bersi, da %idak bau 2) /akaa /akaa sea sea%ias %iasaa dala+ keadaa keadaa %er%u%u %er%u%up p 1) Sesuai Sesuai b ba,a a,a +a +aka kaa a 2) Se Sesu suai ai su,u su,u 3) -si le+ari le+ari pedi!i %%idak idak peu, sesak sesak da %id %idak ak seri! buka %u%up 4) 8da 5or+ 5or+ p pe+ e+a% a%aua aua su, su,u u ) iisi iisi se6a se6ara ra rru% u%i i 1) "ebersi,a "ebersi,a ala% da %e+p %e+pa% a% dilokasi dilokasi pe*a pe*aCia Cia baik baik 2) *!ie *!ieee perora perora!a !a baik baik 3) Teki ekik k pela*aa pela*aa ra+a,> sopa sopa>> +e!,or +e!,or+a%i +a%i 4) Teki ekik k pe*aCia pe*aCia baik> +akaa +akaa di%u%up di%u%up :ra :rap p
2
?ara #e*i+paa /akaa (Sai%asi Auda!)
3
?ara # #ee!ola,a /akaa
4
"ebersi,a apur
?ara #e!a!ku%a /akaa
$
#e*i+paa i!i
7
?ara #e*aCia /akaa
Ya
Tida k
NA
To%al Nilai "e%era!a& Ya & 8da 8da%e %ers rsed edia iad dik iker erCa Caka ka sses esua uaii iid dik ika% a%or or Ti Tidak dak & Tidak Tidak 8da 8da%idak %idak %ers %ersedia edia%ida %idak k dike dikerCak rCaka a sesuai sesuai idik idika%or a%or N8 & No% appli6able%idak appli6able%idak dapa% d di%erapka i%erapka
Skori!
<
JumlahYa
x 100=
Jumlah Ya + Tidak
FORMULIR MONITORING RUANG ISOLASI
KOMITE PPIRUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso osSudars o No .13 Telp (0733) 3210 321013 13 Fax. (0733) 324973 LubukLi!!au LubukLi !!au "ode #os 31$11
'ua!a ariTa!!al 8udi% 8udi%or
& & &
N o R#an! I$ola$i 1 Tekaa Ne!a%i5 2 #er% #er%uk ukar ara a dar daraa D 12 ka kali li+ +e ei% i%
Hal an! Di"onitor
3 Su,u 222 0 ? 4 "ele+bapa dara 4 40 0$0= "od "odis isii ssea eall p pi i%u %u sela selalu lu %er% %er%u% u%up up Fa$ilita$ K%&%r$i'an Tan!an $ Ter erse sedi diaa S Sab abu u ? ?u6 u6ii T Taa!a !a 7 Tersedia #aper To:el Fa$ilita$ Alat P%lind#n! Diri ; Tersedia Topi 9 Tersedia " "aa6a+a%a 10 Ter erse sedi diaa / /aask sker er N9 11 Ter erse sedi diaa Sa Saru ru! ! Ta Ta!a !a 12 Tersedia A Aaau 13 Ters ersedi ediaa Sepa Sepa%u %u oo oo%% CCika ika diper diperluk luka a K%(at#'an P%t#!a$ 14 /el /elaku akuka ka kebers kebersi,a i,a %%a! a!a a ( +o+ +o+e% e%)) 1 /e /e!!u !!uak aka a 8# 8# saa% saa% +elaku +elakuka ka ke!ia ke!ia%a %a dirua dirua! ! isolas isolasii 1$ /e+b /e+bua ua! ! li li+b +ba, a, se sesu suai ai s%a s%ada dar r 17 /e+b /e+ber erik ika a eduk edukas asii pad padaa p pas asie ie 1; /e+ /e+ber berika ika eeduk dukasi asi pad padaa kelu keluar ar!a !a pas pasie ie 19 /e /ee+p e+pa%k a%ka a lie lie ko%or ko%or pada pada %e+ %e+pa% pa%*a *a 20 /ela /elakuka kuka +oi%o +oi%ori! ri! rua!a rua!a& & %eka %ekaa> a> pe per%uka r%ukara ra uda udara> ra> su,u> su,u> kele+bapa kele+bapa udara se%iap se%iap ,ari ,ari Total Nilai
Skori!
<
JumlahYa Jumlah Ya + Tidak
x 100=
Ya
Tidak
FORMULIR AUDIT LAUNDRY RS
KOMITE PPI RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso osSudars o No .13 Telp (0733) 3210 321013 13 Fax. (0733) 324973 LubukLi!!au LubukLi !!au "ode #os 31$11
ariTa!!al 8udi% 8udi%or
& &
N o I.Fa$ilita$ 1 Fa Fasi silli% i%as asii aaiir b beersi si, ,d dii! !i i
K%!iatan
2 Fa Fasi silli% i%as as air be berrsi si, , paa paass 3 Terp erpisa isa, , are areaa ko% ko%or or>> area area bersi, bersi,>> are areaa pe*i+ pe*i+pa paa> a> area area dis% dis%rib ribusi usi 4 Tersedia +esi :as,er Ter erssed ediia +esi si pe pe!e !eri ri! ! $ Tersedia iro 7 Ter erse sedi diaa + +eC eCaa ba, ba,a a s%ai s%ail les esss ss%e %eel el ; Ters ersedi ediaa le+ari le+ari dari dari ba,a %i %idak dak berpor berporis is%ai %aile less ss s%e s%eel elka6 ka6aa aalu+ lu+ii iiu+ u+ 9 Tersedia e*e :as,er 10 Ters ersedi ediaa "a+a "a+arr +a +adi di%oi %oile% le% pe% pe%u!a u!ass 11 Ter erse sedi diaa as as%a %a5e 5ell 6u6i 6u6i %%a a!a !a 12 Ters ersedi ediaa %rolle %rolle* * ko%or ko%or da %roll %rolle* e* be bersi rsi, , %er %er%u% %u%up up 13 Ter erssed ediia ear pl plu! u! 14 Ters ersedi ediaa le+a le+ari ri 3 %a,a %a,a air da api II.Al#r ata# D%$ain La#ndr 1 #i #i%u %u + +asu asuk k li lie e ko% ko%or or da pi%u pi%u kelu keluar ar llie ie be bersi rsi, , be berbe rbeda da 2 8r 8rea ea p pe+ e+il ila, a,a a li lie e ko%o ko%or ri i5e 5eks ksiu iuss %e %erp rpis isa, a, 3 Tersedia area spo%i! 4 Ter erssed ediia aarrea +esi +esi : :aas, s,er er Ter erse sedi diaa are areaa b ber ersi si, , *a *a! ! %%er erpi pisa sa, , $ Ter erssed ediia ar area +esi +esi pe pe! !er eri i! ! 7 Ter erse sedi diaa +es +esi i ir iro os se% e%ri rika ka be besa sarr da da ke6i ke6ill ; Tersedia ar area p peelipa%a 9 Ter erssed ediia area di diss%r %rib ibus usii 10 Ters ersedi ediaa aarea rea pe pe*i+ *i+pa paa a lie lie be bersi rsi, , III.Si$t%" Mana)%"%n 1 8da 8da p peedo+ do+a pel ela* a*aaa a la lau udr dr* * 2 8da S S# # p peela*a *a a la laudr* 3 8da 8da pe pe6 6a% a%a% a%a a bara bara! ! +as +asuk uk da da k kel elua uar r 4 8da 8da p pe+ e+er erik iksa saa a pe%u pe%u!a !ass kar kar*a *a:a :a I*.K%t%r$%diaan BHP 1 Selalu %ersedia 8# 2 Se Sela lalu lu %er erse sedi diaa b ba, a,aa pe pe6 6u6 u6ii *.K%&%r$i'an Lin!k#n!an 1 8re 8reaa 66u6i u6i beb bebas as dari dari debu debu da %idak %idak li6i li6i %erli, %erli,a% a% ber bersi, si, 2 /e /esi si :as :as,e ,err %%id idak ak ada ada deb debu u da da ko%o ko%ora ra 3 /e /esi si p pe e!e !eri ri! ! %i %ida dak k ada ada de debu bu da da k ko% o%or ora a 4 /e /esi si sse% e%ri rika ka %id %idak ak ada ada d deb ebu ud da a ko%o ko%ora ra /e /eCa Ca p pel elip ipa% a%a a %i %ida dak k ada ada deb debu u da da ko ko%o %ora ra $ Le+ e+ar arii ber bersi si, , da da %er %er%a %a%a %a ba baiik 7 La La% %ai ai %i %ida dak k aada da debu debu da da ko% ko%or ora a *I.P%t#!a$ 1 #e%u #e %u!a !ass se sela lalu lu +e +e!! !!u uak aka a 8# 8# le! le!ka kap p di aare reaa ko ko%o %or r 2 #e% #e%u!a u!ass selal selalu u +e+ak +e+akai ai +as +asker ker da %u% %u%up up kepa kepala la d dii area area ber bersi, si, *II.P%nan!anan Lin%n Unt#k M%n+%!a' Konta"ina$i Silan! 1 #is #isa,k a,ka a lie lie ko% ko%or or i5e i5eksi ksius us da da o ii5e 5eksi ksius us ol ole, e, pe!, pe!,asi asill li lie e 2 "a "a%o %o! ! lie lie k ko%o o%orr i5ek i5eksiu siuss da da o o i5ek i5eksiu siuss E p peu eu, , se!er se!eraa diika diika%% 3 #e #e!a !a!ku !ku%a %a llie ie ko% ko%or or +e!! +e!!ua uaka ka %rol %rolle* le* %er% %er%u%u u%up p k,usus k,usus llie ie ko%or ko%or *III.Pro$%$ P%n+#+ian 1 #ros #roses es pe pe+basa +basa,a ,a u u%uk %uk pe+bersi,a pe+bersi,a ko% ko%ora ora *a! +uda, laru laru%% %apa %apa b ba,a a,a ki+ia ki+ia da da su,u su,u re reda, da, 2 #ro #roses ses pe+ba pe+basa, sa,a a u% u%uk uk pe+ber pe+bersi, si,a a ko% ko%ora ora de!a de!a ba, ba,a a ki+ia ki+ia al alkal kalii da su, su,u u re6 re6a, a, 3 #ro #roses ses pe6u pe6u6ia 6ia de! de!a a +e +ea+b a+ba, a, alkali alkali>> de% de%erC erCe> e> e+ e+uls ulsi5i i5ier er de!a de!a su,u su,u ,a!a% ,a!a% 4 #ros #roses es pe pe6u6i 6u6ia a u%uk u%uk +elep +elepaska aska ko%o ko%ora ra de!a de!a air paas a!ar de%erCe de%erCe beker bekerCa Ca de!a de!a op%i+al op%i+al o % %uk uk li lie e be ber:a r:ara ra pu pu%i, %i, d dil ilaku akuka ka pe+u6 pe+u6a%a a%a de de!a !a klori klori da ai airr ,a! ,a!a% a% su su,u ,u $0 ? $ #ros #r oses es p pe+ e+bi bila lasa sa de! de!a a aair ir d di i!i !i diul diula a! ! dua dua ka kali li 7 #ros #r oses es p pe+ e+bi bila lasa sa ak,i ak,irr de! de!a a pe+ pe+er eras asa a rri i!a !a ; #ro #roses ses pe+ pe+bil bilasa asa ak,ir ak,ir u%uk u%uk +ee%r +ee%ralk alka a ba, ba,a a ba,a ba,a ki+ia ki+ia 9 #ro #roses ses pe pe!er !eri! i!a a 6u6ia 6u6ia ses sesuai uai de de!a !a -F -F + +esi esi p pe! e!eri eri! !
Ya
Tida k
10 #ro #roses ses se%rik se%rikaa sesua sesuaii be besar sar da ke6il ke6il*a *a llie ie I,.Pro$%$ P%li(atan 1 Li Lie e *a! *a! suda suda, , bers bersi, i, pas pas%ik %ika a dilipa dilipa%% d di+e i+eCa Ca *a *a! ! bersi bersi, , 2 Sesu Sesuai aika ka Ce Cei iss da da Cu+l Cu+la, a, li lie e ,. Di$tri&#$i Lin%n 1 8da p pe!a e!a%ura %ura sis%e+ sis%e+ FF-Fo Fo (Firs (Firs%% - Firs Firs%% u%) u%) u%uk u%uk lie lie ,ab ,abis is 6u6i 6u6i sebel sebelu+ u+ didis didis%ribu %ribusi si 2 #e #e!a !a!ku !ku%a %a llie ie bers bersi, i, +e +e!! !!ua uaka ka %rol %rolle* le* %er% %er%u%u u%up p k,usus k,usus li lie e be bersi rsi, , Total Nilai
Skori!
<
JumlahYa Jumlah Ya + Tidak
x 100=
FORMULIR AUDIT -SSD
KOMITE PPI RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso osSudars o No .13 Telp (0733) 3210 321013 13 Fax. (0733) 324973 LubukLi!!au LubukLi !!au "ode #os 31$11
ariTa!!al 8udi% 8udi%or
& &
No
K%!iatan
I.Handlin! -oll%+tin! Tran$(ort o/ -onta"inat%d In$tr#"%nt 1 -s% -s%ru ru+e +e dibe dibers rsi, i,ka ka di dillap ole, ole, pe pe! !!u !ua a 2 a,a a,a ko ko% %a+ a+i ia a %ida %idak k di di+a +asu sukk kka a d dal ala+ a+ ko ko% %ai aie er r 3 a,a a,a ko ko% %a+ a+i ia a d dib ibua ua! !b ber ersi si, , sa saa% a% %ra %ras spo por% r%as asii 4 -s -s%ru %ru+e +e ssela elalu lu %e %e%ap %ap lle+b e+bab ab se sebel belu+ u+ di dikir kiri+ i+%ra %rasp spor% or%asi asi ((de de!a !a ,adu ,aduk k bas basa, a,spr spra* a* e ei+ i+a%i a%ik) k) Sa Saa% a% p pe e!i !iri ri+a +a i is% s%ru+ ru+e e ko% ko%or or p pas as%i %ika ka ko ko% %ai aie err a+ a+a a d da a %%er er%u %u%u %up p II.Pro$%$ P%"&%r$i'an dan P%n+#+ian 1 /e+be /e+bersi rsi,ka ,ka ko%o ko%ora ra sesuai sesuai -F dar darii p pabr abrik ik (pe (pe!e !e6e 6era ra>> %e+p %e+pera era%ur %ur>> dll dll)) 2 #e+ #e+ber bersi, si,a a sse6 e6ara ara +a +aual ual da +es +esi i ssesu esuai ai -F da se+ se+ua ua p pe%u e%u!as !as suda suda, , +e +e+a, +a,a+i a+i*a *a 3 #e!!uaa 8# *a! b beear 4 ?aira ?aira pe+b pe+bers ersi, i, (ei+ (ei+a%i a%ik) k) ,ar ,arus us sesuai sesuai de de!a !a ala ala%% * *a! a! aka aka dibe dibersi rsi,ka ,ka III.In$(%k$i P%r$ia(an dan P%n!%"a$a P%n!%"a$an n 1 #er,a% #er,a%ika ika peru peruba, ba,a a a% a%au au ke kerus rusaka aka. . ?e ?ek k ada*a ada*a kara% kara%>> koro korosi5 si5>> ko% ko%ora ora *a! +e +elek leka%> a%> p peru eruba, ba,a a :a :ara ra>> dll dll>> +e!!uaka ka6a pe+besar 2 Lak Lakuka uka eri eri5ik 5ikasi asi aa%a %ara ra i ispe speksi ksi +a +aua uall de!a de!a +e +e%od %odee lai lai (res (residu idu pr pro%e o%ei> i> d dll) ll) u u%uk %uk +e +e!uC !uCii per+ per+uka ukaa a da da lu+e 3 -s -s%ru %ru+e +e dala+ dala+ keadaa keadaa %erb %erbuka uka (!u (!u%i %i!> !> kle+> kle+> dll) dll) da dala+ la+ pos posisi isi %id %idak ak %er %er%u% %u%up up 4 Se Se%% rri! i!ii% k ko o%a %aiie err %%id idaak +el +eleebi,i bi,i 11 k k! ! #e #e!e+ !e+asa asa +a +a%er %erial ial (# (#? ?BS BS LL ) 6e 6ek k da da di diper periks iksaa da dari ri keru kerusak saka a & luba! luba!>> bo bo6or 6or I*. St%rili$a$i dan Monitorin! 1 #as%ik #as%ika a -F sse%i e%iap ap +es +esi i sud suda, a, %e %er%u r%ulis lis se seba! ba!ai ai pa para+ ra+e%e e%err u%u u%uk k se%i se%iap ap si siklu kluss pe! pe!!u !uaa aa ri ri!id !id 66o% o%ai aier er u u%uk %uk berapa kali siklus siklus sesuai para+e% para+e%er er -F 2 #a #as% s%ik ika a --F F u u% %uk uk al ala% a%a ala la%% +e +edi di6a 6all sesu sesuai ai d de e!a !a +e +esi si s% s%er eril ilis isas asii 3 Susua di dala+ ?8'T S%eril & 1. 8da Cara Carak k aa%ar %ar%iap %iap ke+as ke+asa a
4 $ 7 ; 9 10 11 12
2. Tidak Tidak +el +elebi ebi,i ,i ba%as ba%as 3. "e+a "e+asa sa %ida %idak k +e +ee+pe e+pell ke didi didi! ! #e #e!!a !!abu bu!a !a +u +ua% a%a> a> lle%a e%akka kka ala ala%a %ala% la% + +e% e%al al di diba! ba!ia ia ba:a ba:a, , dari ke ke+as +asa a lie lie da da pla plas%i s%i66 (u% (u%uk uk +e +e6e! 6e!a, a, kodesasi) 8la 8la%% *a! *a! ker keras as se seper per%i %i : :ask asko+> o+> + +a! a!kok kok>> da rrak ak di dile% le%akk akka a +i +iri ri! ! ke ba ba!ia !ia %ep %epii de de!a !a ara ara, , *a! *a! sa sa+a +a -si + +ua% ua%a a ,ar ,arus us %i %idak dak %e %erli rli,a% ,a% aada da*a *a basa, basa, a% a%au au per per6i 6ikka kka air (le+b (le+bab ab +e +erupa rupaka ka %%ad adaa ada ada*a *a re resik siko o %id %idak ak s%e s%eril ril ) Lak Lakuka uka uCi o:i o:iee i i6k 6k (+ (+esi esi+ + s% s%ea ea+) +) se se%ia %iap p ,ar ,arii sebel sebelu+ u+ op opera erasio sioal al dala+ dala+ k kead eadaa aa ? ?,a+ ,a+ber ber k koso oso! ! Aua Auaka ka idi idi6a 6a%o %orr ki+i ki+ia: a:ii ek ek%e %er ral al dise dise%i %iap ap ke+a ke+asa sa Au Aua aka ka id idi6 i6a% a%or or ii% %er era all d dii ba ba:a :a, , se se%i %iap ap ke ke+a +asa sa ",usus u%uk i+pl i+pla% a% ! !uaka uaka idi6 idi6a%or a%or i%e i%eral ral kela kelass aa%au %au $ da -> -> pa pas%ika s%ika ,a ,asil sil -- sud suda, a, di dike%a ke%a,ui ,ui Lakuka Lakuka uCi -- ru% ru%i i se se%ia %iap p ,ar ,arii pad padaa siklu sikluss per per%a+ %a+aa pad padaa +e +esi+ si+ ss%e %ea+ a+ ssesu esuai ai F F8 8 Lakuka Lakuka uC uCii -- pa pada da +es +esi i su, su,u u re reda da, , (B> (B>2 22) 2) pad padaa sse%i e%iap ap ssikl iklus us
13
ila %erC %erCadi adi k ke!a!a e!a!ala la d dala+ ala+ prose prosess s%e s%erili rilisasi sasi da pe pe*eba *ebab b belu belu+ + bisa dike% dike%a,ui> a,ui> a%au +esi +esi baru diper diperbaiki baiki>> lakuka uCi o:ie i6k 3x ber%uru%%uru% *. P%ni"(anan dan Di$tri&#$i 1 'ua 'ua! ! pe pe*i+ *i+pa paa a +e!! +e!!ua uaka ka %eka %ekaa a p posi osi%i %i55 de! de!a a ,e ,e5a5 5a5il% il%er er su su,u ,u 20 2024 24 ke kele+ le+bap bapa a 40 40$0= $0= p per% er%uka ukara ra udara 121= perCa+ 2 'ak 'ak %e %erbua rbua%% da dari ri ss%ei %eile less ss d de! e!a a CCara arak k da dari ri did didi! i! 20 66+> +> lla% a%ai ai 4 40 0 6+ 6+>> la!i la!i%l %la! a!i% i% $0 $0 6+ 3 #a #as% s%ik ikaa sus susu ua a +e +e! !!u !ua aka ka s*s s*s%%e+ F-F F-F *I. Dok#"%nta$i 1 ok oku+e u+e%a %asik sika a se se+ua +ua p pros roses es *a *a! ! dil dilaku akuka ka + +ula ulaii pe pe6u6 6u6ia ia> > pe pe!e !e+as +asa a>> s%e s%erul rulisa isasi si da da dis dis%ri %ribus busii 2 #a #as% s%ik ikaa s* s*s% s%e+ e+ %r %raa6k 6kii! dila dilaku kuka ka 3 Ter erssed ediia ke kebiC biCaka ka da da pro prose sedu durr re6 re6aall *II. D%$i!n Fa$olita$ -SSD 1 #a #as% s%ik ikaa al alur ko% ko%or da da b ber ersi si, , %e %erp rpis isa, a, *III. P%t#!a$ -SSD 1 Se%iap Se%iap pe pe%u! %u!as as di ?S ?SS S pas pas%i %ika ka su suda, da, + +ed edapa apa%% pe pedid didika ika da pe pela% la%i,a i,a +e! +e!ea eaii pros prosedu edur> r> ke kebiC biCaka aka ?SS Nilai
JumlahYa
Skori!
<
Jumlah Ya + Tidak
x 100=
Ya
Tidak
FORMULIR AUDIT PEMERIKSAAN KESEHAT KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
KOMITE PPI RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso osSudars o No .13 Telp (0733) 3210 321013 13 Fax. (0733) 324973 LubukLi!!au LubukLi !!au "ode #os 31$11
ariTa!!al 8udi% 8udi%or N o 1.
& &
*aria&%l
"ebersi,a Li!ku!a
Ko"(on%n Yan! Dinilai
a. b. 6. d. e. 5. !. ,. i. C.
"a:as "a:asa a b beba ebass ro rokok kok #eera!a i% i%esi%as esi%as 6ukup Salur Salura a ai airr %er %er%u% %u%up up Salura Salura dr draia aiase se al alira ira lla6ar a6ar #er+u #er+ukaa kaa be bersi rsi, , La% La%ai ai ku kua% a% u%u, u%u, La La%a %aii ber bersi, si, #er+ukaa #er+ukaa di didi! di! da la%ai la%ai ber berbe%u be%uk k kous idi! idi! bersi, bersi, d da a ber:ara ber:ara %era! %era! Ge%ilasi & 8la+ia, Aabu!a
/ekais k. 8%ap bebas bebas se sera!! ra!!aa a%au la la:al :ala:a a:a l. Tidak idak bo6 bo6or or a%au a%au be berCa rCa+ur +ur +. alko %idak %idak ada !ea!a . ala+ ala+a a ber bersi, si, o. Terse ersedia dia %e+pa% %e+pa% sa+pa, di ,al ,ala+a a+a p. Tidak berdebu a%au be6ek 2.
#e!elolaa li+ba, pada%
a. b. 6. d.
8# pe%u pe%u!as !as %ersed %ersedia ia le!ka le!kap p Te+pa% sa+pa, sa+pa, sesuai de!a s%a s%adar dar & kua%> + +uda, uda, dibersi,ka> diiCak #e!!uaa #e!!uaa ka%o! sa+p sa+pa, a, sesuai s%adar s%adar ru+a ru+a, , saki% #e!a!ku%a sa+pa, +e!!ua +e!!uaka ka :ada, %a %a,a ,a kara%> kua%> kedap air de!a peu%up da berlo!a bio,aard e. #e+usa,a li+ba, i5 i5eksius eksius de!a de!a i6eera% i6eera%o%au%o6lae+i o%au%o6lae+i6ro:ae 6ro:ae ra radiasi diasi 5. Jika %idak %idak ada i6eera i6eera%or> %or> ada / a%ara 'S de!a pi,ak pe!elola li li+ba, +ba, !. Te+pa% pe!!u+pu pe!!u+pull li+ba, +edis se+e%ara bebas bebas dari %ikus> sera!!a> sera!!a> bersi,> keri!> da didisi5eksi se%ela, dikoso!ka ,. do+es% dibua! T# T#8 8kuka sesua sesuaises i a%ura +ax. 3 ,aria,sekali a%ura pe+da) i. Li+ba, Jika ada do+es%i6 sa+pa, sa+pa,i6radi radioak%i oak%i diperla perlakuka sesuai uai a%ur a%ura a (li+b (li+ba, 3) ((a%ura
3.
#e!elolaa Li+ba, ?air
a. b. 6. d.
4.
#e!edalia Sera!!a da Tikus
a. "os%ruksi ba!ua> %e+pa% %e+pa% pea+pu!a air> %e+pa% pe+bu pe+bua!a a!a li+ba, *a! +e+u!kika sera!!a a%au %ikus berke+ba! biak b. -sek%isida *a *a! ! di!uaka %oksis %oksisi%as i%as reda, %er %er,adap ,adap +ausia da %idak berda+pak persis%e persis%e
"epa%u,a #e%u!as
a. Li+ba, beda beda %aCa+ di+asukka di+asukka dala+ dala+ :ada, %a,a %usuk da da %a,a bo6o bo6or r b. "o%ak li+ba li+ba, , beda %aCa+> Cika Cika E peu, di %u%up da di se!el se!el ke+udia di+assuka dala+ ka%o! li+ba, i5eksius 6. Li+ba, Li+ba, ru+a, saki saki%% dipila dipila, , ole, pe%u!as pe!,asi pe!,asill li+ba, d. Li+ba, Li+ba, i5ek i5eksius sius di+asuka di+asuka dala dala+ + ka%o! kui kui! ! e. Li+ba, Li+ba, o i5eks i5eksius ius di+asuka di+asuka dala+ dala+ ka%o! ,i% ,i%a+ a+ 5. Se%ela, Se%ela, E peu, ka%o ka%o! ! pl plas%i as%i66 dii diika% ka% !. #e%u!as #e%u!as +e!u +e!uaka aka 8# *a! sesuai sesuai s%ad s%adar ar
.
Nilai
#e!elolaa di -# -#8L 8L ber5u!si de!a baik baik Li+ba, 6air disalurka +elalui +elalui salura %e %er%u%up r%u%up da la6e la6er. r. Salura Salura li+ li+ba, ba, 6air ber berbeda beda de!a de!a salura salura air ,uCa "uali%as e55lue% e55lue% *a! dibua dibua!ke !ke su!ai sesuai ss%adar %adar ke+e L L a%au #erda se%e+pa%
Ya
Nilai Tidak
Skori!
<
JumlahYa Jumlah Ya + Tidak
x 100=
FORMULIR AUDIT AUDIT PRA0KONSTRUKSI PRA0KONSTRUKSI RUMAH SAKIT SAKIT
KOMITE PPI RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso osSudars o No .13 Telp (0733) 3210 321013 13 Fax. (0733) 324973 LubukLi!!au LubukLi !!au "ode #os 31$11
ariTa!!al 8udi% 8udi%or
& &
No "ri%eria A. A(aka' A(aka' kon$tr#k$i kon$tr#k$i da(at da(at "%"(%n! "%"(%n!ar#'i ar#'i ak ak$%$ $%$ k%l# k%l#ar ar dari ar ar%a %a (%ra1 (%ra1atan atan an! &%r&ata$an d%n!an loka$i 2 B. A(aka' A(aka' t%rda(at t%rda(at $ala' $at# d dari ari &a &a'aa 'aa llin!k#n in!k#n!an !an di &a1a' iini ni 2 1) 8bsea 2) a,a k kii+ia b beerba,a*a 3) 'ua! se+pi% 4) Lai Lai*a *a (+ (+isa isal* l*aa +asa +asala, la, pe pe!e !edal dalia ia i5eks i5eksi) i) -. A(aka' A(aka' $ala' $at# dari dari $$ $$t%" t%" &%r &%rik#t ik#t in inii da(at &%rda &%rda"(ak "(ak &#r &#r#k #k 2 1) 8la+ kebakara 2) Spr priik kle lerr# #e e* *e+ e+po po%% air air 3) Lis%rik 4) 8ir do+es%i6 ) ksi!e $) Li+ba, 7) e ea% a%i i! ! Ge Ge%i %ila la%i %io o 8i 8irr ?od ?odi% i%io ioe er r D. Pn!% Pn!%nda ndalia lian n In/% In/%k$ k$ii M%lak#kan %d#ka$i k%(ada "ana)%r $ta/ "%di$ (%t#!a$ k%$%'atan lin!k#n!an dan $ta/ lain t%ntan! ri$iko (a$i%n i""#no0$#(r%$i i ""#no0$#(r%$i t%r'ada( d%&# kon$tr#k$i 1) "o "o%r %rak% ak%or or di ber berika ika sali salia a>> pe!elo pe!elolaa laa ba,a ba,a berb berba,a a,a*a> *a> de de5i 5iisi isi kode kode darura%> da doku+e%asi lai*a *a! ,arus dikaCi u%uk +e!ura!i risiko 6edera da pe*aki% pada kar*a:a 2) oku oku+e +e %ers %ersebu% ebu% dikaC dikaCii bersa+a bersa+a ko%rak%or ko%rak%or beser%a beser%a p per%a er%a*aa *aa da Ca:aba Ca:aba 3) #e!k #e!kaCi aCia a lokas lokasii da + +e%o e%ode de pe pe+as +asa! a!a a barr barrier ier debu debu sse+e e+e%a %ara ra 4) /e /eil ilai ai e5i e5isi sies esii *a! be berka rkai%a i%a de! de!a a ke+a+p ke+a+pua ua pe!, pe!,a+ a+ba% ba% de debu bu (dus% (dus% barriers) %er,adap %er,adap pe6e!a,a keluar*a keluar*a par%ikula% udara ) /ei /eilai lai e5ek%i5i% e5ek%i5i%as as e%il e%ilasi asi alir alira a ud udara ara e!a e!a%ie %ie da s*s%e+ s*s%e+ 55il%r il%rasi asi $) Ter, er,ada adap p peral perala%a a%a u%uk u%uk +ea!k +ea!kap ap par par%ik %ikula ula%% sepe seper%i r%i a aku+ ku+ da da perala% perala%a a B#8 *a! sesuai de!a uru%a kerCa 7) Balu Baluasi asi re6a re6aaa pe+ pe+ber bersi, si,a a da pe!e pe!edal dalia ia ;) 9) 10 ) 11) 11)
Ya
Ta!!al
"e%era!a
#e!k #e!kaCi aCia a da ea ealua luasi si p pola ola 6o 6o%ro %roll si sirku rkulas lasii da da la lalu lu li li%a %ass #e!k #e!kaCi aCia a pe+ba% pe+ba%asa asa lara!a lara!a u%uk u%uk ke!ia%a ke!ia%a kos%ru kos%ruksi ksi pe+bo pe+bo!ka !kara ra de!a ko%rak%or Terdapa% ex,aus% da ber5u!si de!a baik Terdapa erdapa%% ui ui%% 5il 5il%r %rasi asi B#8 B#8 di dae daera ra, , per pera:a a:a%a %a pasie pasie *a *a! ! berdek berdeka%a a%a de!a area kos%ruksi da ber5u!si de!a baik Tersedia*a rua! isolasi *a! +e+adai
12 ) 13 #e+ba,asa per+asala, ru+a, %a!!a ) 14 /a%ras reka% *a! %ersedia di lokasi ) E. K% K%$% $%la la"a "ata tan n 3i1 3i1a a 1) 8p 8paka aka, , ada ada Cal Cala a kelu keluar ar *a *a! ! dise% dise%uC uCui ui dib diblok lokir ir H 2) 8p 8paka aka, , lalu lalu li li%as %as ke ke B+er! B+er!e6 e6* * 'oo 'oo+ + diblok diblokir ir H Cika Cika *a> *a> apaka, apaka, ii%u %u ke+ba ke+bali li di ali,ka H 3) 8p 8paka aka, , reo reoas asii + +e+ e+pe pe!ar !aru,i u,i area area *a *a! ! di!ua di!uaka ka H 4) 8pak 8paka, a, + +odi5 odi5ikasi ikasi si!i5ik si!i5ika a %erCa %erCadi di u u%uk %uk asap a%au api did didi! i! pe!,ala! pe!,ala! H ) 8p 8paka aka, , pro*e pro*ek k +ea+ +ea+ba, ba,ka ka selai selai s%ruk s%ruk%ur %ur *a! *a! ada ada H Nilai #e%u!as Saraa No /edis IIIIIIIIIIIIII
Ta!!alIIIIIIIIIIIIIII
Subko+i%e ##"o%rak%or #e%u!as "3
IIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIII
Ta!!alIIIIIIIIIIIIIII Ta!!alIIIIIIIIIIIIIII Ta!!alIIIIIIIIIIIIIII
FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENO*ASI4KONSTRUKSI BANGUNAN
KOMITE PPI RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. Yos Sudarso No .13 Telp (0733) 321013 Fax. Fa x. (0733) 3249 324973 73 LubukLi!!au LubukL i!!au "ode #os 31$11
8rea #e+a%aua ariTa!!al 8udi% 8udi%or
& & &
"BL8S -G
No
"BA-8T "BA-8T8N
1
/e /e!is !isola olasi si ss*s% *s%e+ e+ G G8? di aarea rea ker kerCa Ca u%u u%uk k +e6e +e6e!a, !a, ko%a+ ko%a+ia iasi si ss*s% *s%e+ e+
2
salura Siap Si apka ka pe+ba pe+ba%a %ass are areaa kerCa kerCa a% a%au au %e %era rapk pka a +e +e%o %ode de 6o 6o% %ro roll kubus kubus (+e (+eu% u%up up area kerCa de!a plas%i6 da +e*e!el de!a aku+ B#8 u%uk +e*edo%
3
debu keluar) sebelu+ kos%ruksi di+ulai /e /eCa Ca!a !a %%eka ekaa a udara udara e! e!a%i a%i55 da dala+ la+ %e+pa% %e+pa% ker kerCa Ca de! de!a a +e! +e!!u !uaka aka ui% ui%
4
pe*ari!a B# B#8 /e*e!el llu uba!> p piipa> ssaalura /e+ /e+bua bua%% a%e a%e roo roo+ +d da a +e:aCi +e:aCibka bka se+ua se+ua perso persoil il u%uk u%uk +el +ele:a e:a%i %i rua rua!a !a ii se,i!!a +ereka dapa% +e*edo% +e!!uaka aku+ 6leaer B#8 sebelu+ +ei!!alka %e+pa% kerCa a%au +ereka bias +e+akai pakaia kerCa
$
*a! lepas se%iap kali +ereka +ei!!alka %e+pa% kerCa Se+u Se +uaa perso persoi ill +e+a +e+asu suki ki %e %e+p +pa% a% kerC kerCaa di:aC di:aCib ibka ka u% u%uk uk +e+a +e+aka kaii pe peu% u%up up sepa%u. Sepa%u ,arus di!a%i se%iap kali keluar area kerCa
Nilai
Y8
T-8 "
N8
"BTB'8NA8 N
FORMULIR AUDIT POST0KONSTRUKSI POST0KONSTRUKSI
KOMITE RUMAH SAKIT SOBIRIN MURA Jl. YPPI os Sudarso No .13 Telp (0733) 321013 DR. Fax. Fa x. (0733) 3249 324973 73 LubukLi!!au LubukLKAB i!!au "ode #os 31$11 ariTa!!al 8udi% 8udi%or 8rea Superisi #ro*ek
& & & &
No "e!ia%a 8. #e* #e*el eles esai aia a #r #ro* o*ek ek 1) #e+bi #e+bilas lasa a s*s% s*s%e+ e+ aair ir u%a+ u%a+aa u% u%uk uk +e +e+be +bersi rsi,ka ,ka debu debu pada pada pipa pipa 2) #e+be #e+bersi rsi,a ,a o oaa kos kos%ru %ruksi ksi sebel sebelu+ u+ +e+ +e+id ida,k a,ka a barrie barrierr kos%ru kos%ruksi ksi 3) #e+er #e+eriks iksaa aa Ca Ca+ur +ur da da lu+u%. lu+u%. il ilaa di%e+u di%e+uka ka lakuk lakuka a pe pe+be +bersi rsi,a ,a 4) Geri5 eri5ikas ikasii para+ para+e%er e%er e%ilasi e%ilasi %eru %eru%a+a %a+a di daera, daera, pe pera:a ra:a%a %a k,usu k,ususs ) Ja Ja!a !a +e +eeri eri+a +a apa apabil bilaa %erd %erdapa apa%% keku kekura ra!a !a e%i e%ilas lasii %eru %eru%a+ %a+aa di daera daera, , pera:a%a k,usus $) ers ersi,ka i,ka a%au !a% !a%ii 5i 5il%er l%er G8? G8? sesua sesuaii pro prosedur sedur pea, pea,aa aa debu *a! %epa% %epa% 7) #i #id da, a,ka ka ba barr rrie ierr da da be bers rsi, i,ka ka da dari ri se+ua se+ua deb debu u *a *a! ! di,a di,asi silk lka a sel sela+ a+aa pekerCaa pro*ek pro*ek ;) #as%i #as%ika ka ba ba,:a ,:a kesei kesei+ba +ba!a !a %ekaa %ekaa ud udara ara di ka ka+ar +ar op opera erasi si da li li!k !ku! u!a a seki%ar*a dapa% di6apai sebelu+ rua!a di!uaka 9) "o "odi disi si rua! rua!a a sesuai sesuai i idik dikasi asi %eru %eru%a+ %a+aa di ka+ ka+ar ar opera operasi si da da li!ku li!ku!a !a seki%ar*a> pas%ika ba,:a spesi5ikasi %ekis sesuai *a! diis*ara%ka . 8pak 8paka, a, s*s%e+ s*s%e+ beriku% beriku% ii diuCi diuCi da da ber5 ber5u!si u!si de!a de!a baikH 1) 8l 8lar+ ar+ kebak kebakara ara> > lepask lepaska a pe peu%u u%up p de%e6%o de%e6%orr da lak lakuka uka pe!uCi pe!uCia a dar darii pael pael 6o%rol 2) Spr Sprik ikler lerpe pe*e *e+pr +pro% o% air %er,ub %er,ubu! u! ke salura salura u%a+a u%a+a 3) 4) ) $) 7) ;) #e!k #e!kaCi aCia a da ea ealua luasi si p pola ola 6o 6o%ro %roll si sirku rkulas lasii da da la lalu lu li li%a %ass 9) #e!k #e!kaCi aCia a pe+ba% pe+ba%asa asal lara ara!a !a u%uk u%uk ke!ia%a ke!ia%a kos kos%ru %ruksi ksipe pe+bo +bo!k !kara ara de!a ko%rak%or 10 Terdapa% ex,aus% da ber5u!si de!a baik ) 11) 11) Terdapa erdapa%% ui ui%% 5il 5il%r %rasi asi B#8 B#8 di dae daera ra, , per pera:a a:a%a %a pasie pasie *a *a! ! berdek berdeka%a a%a de!a area kos%ruksi da ber5u!si de!a baik 12 Tersedia*a rua! isolasi *a! +e+adai ) 13 #e+ba,asa per+asala, ru+a, %a!!a ) 14 /a%ras reka% *a! %ersedia di lokasi ) ?. "ese "esela la+a +a%a %a Ji Ji:a :a 1) 8p 8paka aka, , ada ada Cal Cala a kelu keluar ar *a *a! ! dise% dise%uC uCui ui dib diblok lokir ir H 2) 8p 8paka aka, , lalu lalu li li%as %as ke ke B+er! B+er!e6 e6* * 'oo 'oo+ + diblok diblokir ir H Cika Cika *a> *a> apaka, apaka, ii%u %u ke+ba ke+bali li di ali,ka H 3) 8p 8paka aka, , reo reoas asii + +e+ e+pe pe!ar !aru,i u,i area area *a *a! ! di!ua di!uaka ka H 4) 8pak 8paka, a, + +odi5 odi5ikasi ikasi si!i5ik si!i5ika a %erCa %erCadi di u u%uk %uk asap a%au api did didi! i! pe!,ala! pe!,ala! H
Ya
Ta!!al
"e%era!a
) 8p 8paka aka, , pro*e pro*ek k +ea+ +ea+ba, ba,ka ka selai selai s%ruk s%ruk%ur %ur *a! *a! ada ada H Nilai
#e%u!as Saraa No /edis IIIIIIIIIIIIII
Ta!!alIIIIIIIIIIIIIII
Subko+i%e ##"o%rak%or #e%u!as "3
IIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIII
Ta!!alIIIIIIIIIIIIIII Ta!!alIIIIIIIIIIIIIII Ta!!alIIIIIIIIIIIIIII
View more...
Comments
