FORM AUDIT KEPERAWATAN.docx

FORM A Blangko Spesifikasi Audit Keperawatan JUDUL: TUJUAN AUDIT : KETERANGAN JUDUL AUDIT : □ Diagnosis pada waktu keluar RS □ Persoalan atau kondisi □ Prosedur pembedahan □ Prosedur Khusus □ Lain-lain DATA PENGENAL PENDERITA UMUR □ Semua umur □ Dewasa □ Geriatrik □ Pediatrik JENIS KELAMIN □ Laki-laki dan perempuan □ Hanya laki-laki □ Hanya perempuan

KARTU PASIEN

KARTU INDEKS

TIDAK TERMASUK

LUAS DAN JANGKA WAKTU PEMERIKSAAN AUDIT Jumlah kartu yang ada untuk judul audit selama : 1 minggu terakhir : 6 bulan terakhir : 12 bulan terakhir : 18 bulan terakhir : 24 bulan terakhir : > 24 bulan terakhir : Jumlah perawat yang bertanggung jawab berhubungan dengan judul audit : Jumlah kartu yang diperlukan : Cara memilih kartu: Dipilih sebab:

PERTIMBANGAN KHUSUS, KETERANGAN LAIN YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM AUDIT INI

DATA PENGENAL AUDIT □ Audit pertama □ Audit ulangan □ Hanya audit edic □ Hanya audit keperawatan □ Audit gabungan Dilaporkan kepada :

MENYETUJUI PERENCANAAN & PEDOMAN AUDIT Tim Audit Keperawatan Ketua: Anggota :

Pedoman Audit Keperawatan JUDUL :

No

Unsur-unsur

Patokan 100% 0%

Perkecualian

Petunjuk untuk mengumpulkan data

Blangko Audit Keperawatan Judul :

No

Ket : 1 : memenuhi kriteria 2 : ada deviasi 3 : tidak memenuhi kriteria

UNSUR-UNSUR

100% / 0%

RM

Blangko Laporan Dan Analisis Deviasi Judul :

LAPORAN DEVIASI No. Jumlah Pedoman Penyimpangan

No. KRM

Catatan Pengumpulan data

ANALISIS DEVIASI Beralasan Tidak Ya

Mengapa beralasan/tidak beralasan

Deviasi beralasan / total deviasi

Blangko Rencana Dan Tindak Lanjut Audit Keperawatan JUDUL TANGGAL POPULASI PENDERITA TUJUAN PEMERIKSAAN Persoalan-persoalan

: : : : Rencana Tindakan

Ditugaskan kepada

Tanggal Ketua audit:

Tanggal audit ulangan :

AUDIT KEPERAWATAN Bagian Jabatan

: : Pengukuran

Bidang Hasil Pokok Tugas Utama Mengumpulkan

data

Temuan tentang

status kesehatan pasien secara sistematis,

menyeluruh,

akurat,

singkat, dan berkesinambungan

Keterangan

Batas tanggal

Re

Satuan Kerja/Kons

Menganalisis

data

untuk

memutuskan

diagnosisi

keperawatan Membuat

rencana

tindakan

untuk

mengatasi

keperawatan masalah

kesehatan

dan

meningkatkan kesehatan pasien Mengimplementasikan asuhan

rencana

keperawatan

mencapai

tujuan

ditetapkan

untuk

yang

dengan

telah

partisipasi

pasien Mengevaluasi kesehatan

perkembangan pasien

terhadpa

tindakan dalam pencapaian tujuan sesuai

rencana

ditetapkan

dan

yang

telah

merevisi

data

dasar dan pelaksanaannya Melakukan evaluasi

mutu

dan

efektivitas praktik keperawatan Bertanggungjawab

untuk

memperoleh

ilmu

pengetahuan

mutakhir

dalam

praktik

keperawatan (penelitian) Mengevaluasi praktik berdasarkan praktik professional dan ketentuan lain yang terkait Mengembangkan professionalisme

dari

teman

sejawat dan kolega Memberikan tindakan

atas

keputusan nama

dan pasien

dengan cara yang etis (sesuai

dengan nilai, budaya, norma, dan idealime) Berkolaborasi

dengan

pasien,

keluarga dan semua pihak yang terkait peran serta tim multidisiplin kesehatan

dalam

memberikan

perawatan pada pasien Menggunakan

penelitian

dalam

praktik keperawatan Mempertimbangkan

faktor-faktor

yang terkait dengan keamanan, efektivitas, dalam

dan efisiensi perencanaan

biaya dan

pemberian asuhan keperawatan