Form Audit Kepatuhan Cuci Tangan

FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN N o

Indikasi/waktu

Ya

1

Sebelum kontak pasien

2

Sebelum memberikan suntikan

3

Sebelum memakai sarung tangan steril

4

Sebelum memasang infus

5

Sebelum mengukur tanda-tanda vital

6

Setelah menyentuh pasien

7

Setelah menyentuh darah atau cairan tubuh

8

Setelah kontak dengan bendabenda disamping pasien

Tdk

Ket

Total

Scoring =

ya jumlah indikator

x 100% =

FORM AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN N o

Item

Ya

1

Tersedia Sabun cair disetiap wastafel

2

Tersedia handuk kertas disetiap wastafel

3

Tersedia cairan antibakterial di wastafel ruang tindakan invasif

4

Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat

5

Fasilitas cuci tangan bersih

6

Ada tempat sampah di bawah wastafel

7

Tersedia handrub di setiap ruangan

8

Tersedia poster kebersihan tangan Total

Scoring =

ya jumlah indikator

x 100% =

Td k

Ke t

FORM AUDIT FASILITAS APD N O 1 2 3 4 5 6

PERNYATAAN Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit Tersedia masker di ruang perawatan ,intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan Tersedia sarung tangan on steril dan steril di ruangan ,intensif dan ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan Tersedia sandal yang tertutup bagian depan di ruang tindakan

YA

TIDA K

KET