Form Audit Dan Monitoring Ppi

No

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIE RS ISLAM SURAKARTA Ruang :..................... Petugas rumah sakit Five moment Dokter Perawat Yankes Admin Sblm Sblm Stlh Stlh lain kontak mlkk kontak kontak pasien tindakan pasien cairan pasien

Petugas :......................

UHAN HAND HYGIENE PETUGAS

t Stlh kontak dg lingk pasien

Ya HW HR

Tidak

Ket

Petugas kesehatan Dr Prwt Mhs Yankes lain

Score:

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA Ruang : Five moment Hand hygiene Sbl kont Sbl tind Stl kont Stl kont Stl kont lingk Ya p/ asptk cair P/ P/ P/ HW

YA YA+TIDAK

Nilai (%)

ND HYGIENE AKARTA Hand hygiene Sarung tangan Ya Tidak Sebelum Sesudah HR

Nilai (%)

RUANG :.........................

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA TANGGAL :...............

NO

JENIS KEGIATAN

1.

Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di RS

2.

Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan

3.

Tersedia hand rub di nurse station

4.

Tersedia hand rub di tempat tidur pasien

5.

Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan

6. 7. 8. 9. 10. 11.

Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu Tersedia tissu di setiap ruangan Tersedia poster hand rub dan hand hygiene Wastafel dalam kondisi bersih JUMLAH HASIL

YA

TIDAK

0

0

Sukoharjo,_________ 20_ Mengetahui (Petugas IPCLN)

GAN TANGGAL :......................... KETERANGAN

rjo,_________ 20_ Mengetahui (Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA RUANG :......................... TANGGAL :............... NO JENIS KEGIATAN YA 1.

Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumah sakit

2.

Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan

3.

Tersedia hand rub di nurse station

4.

Tersedia hand rub di tempat tidur pasien

5.

Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan

6.

Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik

7.

Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan

8. 9.

Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu Tersedia tissu di setiap ruangan

10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene 11. Wastafel dalam kondisi bersih JUMLAH HASIL

#DIV/0!

Sukoharjo,_________ 20_

Mengetahui (Petugas IPCLN)

WATAN TANGGAL :......................... TIDAK KET

#DIV/0!

Sukoharjo,_________ 20_

Mengetahui (Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA RUANG :......................... NO JENIS KEGIATAN 1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang 2.

Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar

3.

Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai dengan wadah yang di tentukan

4.

Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur

5.

Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan sembarangan

6.

Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia dengan baik di ruangan

7.

Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di ruangan

8.

Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor sesuai jadwal

9.

Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius dan non infeksius JUMLAH HASIL

TANGGAL :............... YA

0 #DIV/0!

Sukoharjo,_________ 20_

Mengetahui (Petugas IPCLN)

I AN TANGGAL :.................. TIDAK KET

0 #DIV/0!

Sukoharjo,_________ 20_

Mengetahui (Petugas IPCLN)

NO

TANGGAL

AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD ) Ruang :........................ Bulan :.................... JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG TANGAN SEPATU PELINDUNG APRON YA

JUMLAH TOTAL SKOR AKHIR : YA YA+TIDAK Petugas :....................

X

100%

TDK

YA

TDK

YA

TDK

YA

DIRI (APD ) .............. APRON TDK

KACA MATA TUTUP KEPALA PENILAI YA

TDK

YA

TDK

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA RUANG :......................... Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO JENIS KEGIATAN 1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia 2. Wadah ada identitas ruangan 3. Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu tangan

TANGGAL :...

4. 5.

Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain

6. 7.

Jika harus memberikan benda tajam kepada orang lain,gunakan kontainer Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air/ safety box)

8.

Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh ditutup rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak ke tiga

9.

Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai prosedur (tidak di sembarang tempat ) JUMLAH HASIL

Mengetahui Petugas Ruangan

Monito

(................................)

(....................

M TANGGAL :......................... YA

0

TIDAK

KET

0 #DIV/0!

Sukoharjo,_________ 20_

Monitoring oleh IPCN/IPCLN (........................................)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG KBRT RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA RUANG :......................... NO JENIS KEGIATAN 1. Pengamatan secara fisik:

2. 3. 4. 5.

● warna tidak berubah ● bentuk tidak berubah ● kekerasan alat tidak berubah Nomor pemakaian alat di tulis pada alat Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit Alat di bersihkan dengan air mengalir Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung dan ujung dari prong CPAP di tutup dengan kasa steril

6. 7.

Penyimpanan alat di lakukan dengan benar Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi baik

8.

Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai dengan ketentuan JUMLAH

Cara penghitungan : Jumlah YA Jumlah YA+TIDAK

X 100%

TANGGAL :....

NG DAN EVALUASI PAP DI RUANG KBRT AM SURAKARTA TANGGAL :......................... JUMLAH PEMAKAIAN ALAT YA TIDAK

Sukoharjo,.......................... 20

Mengetahui (Petugas IPCN/IPCLN)

RUANG :......................... NO JENIS KEGIATAN 1.

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA TANGGAL :....................

Pengamatan secara fisik: ● warna berubah ● bentuk berubah ● kekerasan alat berubah 2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat 3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit 4. Alat di bersihkan dengan air mengalir 5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung 6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar 7. Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi baik 8. Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai dengan ketentuan JUMLAH Cara penghitungan : Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK

G DAN EVALUASI NG SIRKUIT VENTILATOR M SURAKARTA TANGGAL :......................... JUMLAH PEMAKAIAN ALAT

YA

Sukoharjo,.......................... 20

Mengetahui (Petugas IPCN/IPCLN)

TIDAK

NAMA/REG:.................... 1 TEMPERATUR ≥36,5°C-≤38,4°C ≥38,5°C-≤38,9°C ≥39°C-≤36,5°C LEKOSIT 4.000-11.000 11.000 11.000 + band form 50% EKSKRESI TRAKEA (SPUTUM) Tidak ada Ada non purulent Ada purulent FOTO THORAK Tidak ada infiltrat Ada infiltrat difusi/menyebar Infiltrat terlokalisisr HASIL PX KULTUR SPUTUM Tidak ada petumbuhan bakteri Ada pertumbuhan bakteri TOTAL SCORE

2

MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARIN RUANGAN :............................... T 3 4 5 6 7 8 9 10 11 CLINICAL PULMONAR

SCORE 0 1 2 0 1 2

0 1 2 0 1 1 0 2

KETERANGAN : CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi f untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan har denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan.

NGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAP ............................. BULAN/TAHUN :................................ TANGGAL 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS )

or,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi harian di perlukan belum di serahkan harp total hari pemasangan di isi.total hari pemasangan menjadi rangan.

Mengetahui IPCN/IPCLN (......................)

di perlukan

KET