Form Audit Apd

 

FORM AUDIT PENGGUNAAN ALA ALAT T PELINDUNG DIRI (APD) DI KEPERAWA KEPE RAWAT TAN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU

TANGGAL / BULAN

: ……………………………………………. ……………………………… …………….

BERI TANDA (√ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK SESUAI HASIL OBSERVASI

NO

KOMPONEN PENILAIAN

YA

TIDAK

KETERANGAN

Petugass Rawat Inap menggunakan APD pada saat : Petuga 1 Memasang infus Sarung tangan 2 Menggan balut luka (decubitus, post operasi, dll) Sarung tangan 3 Melakukan pengisapan lendir Sarung tangan 4 Melakukan oral hygiene Sarung tangan 5 Memasang douer cathete catheterr Sarung tangan 6 Tersedia APD di Ruang Isolasi Topi Masker Gaun Sarung tangan 7 Memberikan obat parenteral (IM, IV belum b elum terpasang infus) Sarung tangan

TOTAL JUMLAH YA ----------------------------------------- X 100 TOTAL TOT AL JU JUMLAH MLAH

Cepu, ………………… Auditor 

 

(……………………………….)

 

FORM AUDIT PENGGUNAAN ALAT ALAT PELINDUNG DIRI IPRS RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH TANGGAL / BULAN

: ……………………………… ……………………………………………. …………….

BERI TANDA (√ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK SESUAI HASIL OBSERVASI

NO

KOMPONEN PENILAIAN

YA

TI TIDAK

KETERANGAN

1 Petug Petugas as IPRS menggunakan APD pada saat : Memperbaiki di IPAL - Sarung tangan - Pelindung Telinga - Masker - Baju kerja - Sepatu karet / Bot 2 Bengkel Las - Sarung tangan - Kaca Mata Las - Pelindung Telinga - Masker - Sepatu karet / Bot 3 Memperbaiki Jaringan Listrik - Sarung tangan - Sabuk Pengaman - Masker - Sepatu karet / Bot TOTAL JUMLAH YA ----------------------------------------- X 100 TOTAL TOT AL JU JUMLAH MLAH

Cepu, ………………… Auditor 

 

(……………………………….)

 

FORM AUDIT PENGGUNAAN ALAT ALAT PELINDUNG DIRI DI RUANG LINEN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH TANGGAL / BULAN

: ……………………………… ……………………………………………. …………….

BERI TANDA (√ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK SESUAI HASIL OBSERVASI

NO

KOMPONEN PENILAIAN

YA

TI TIDAK

KETERANGAN

1 Petug Petugas as Laundry menggunakan APD pada saat : Penghitungan, Penghitung an, Pemilahan dan Pengemasan linen kotor : - Sarung tangan - Masker - Celemek - Sepatu karet / Bot 2 Distribusi linen kotor ke mobil pengangkut - Sarung tangan - Masker - Sepatu karet / Bot TOTAL JUMLAH YA ----------------------------------------- X 100 TOTAL TOT AL JU JUMLAH MLAH

Cepu, ………………… Auditor 

 

(……………………………….)

 

FORM AUDIT PENGGUNAA PENGGUNAAN N ALA ALAT T PELINDUNG DIRI ( APD ) RUANG GIZI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU TANGGAL / BULAN

: ……………………………………………. ………………………………… ………….

BERI TANDA (√ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK SESUAI HASIL OBSERVASI

NO

KOMPONEN PENILAIAN

YA

TI TIDAK

KETERANGAN

Petugas Gizi menggunakan APD pada saat : 1

Mengolah makanan dan distribusi makanan (Juru Masak) Topi Masker Celemek Sarung tangan Safety shoes

2

Membersihkan peralatan peralatan dapur (mencuci) Topi Masker Celemek Safety shoes

3

Penyaji Makanan Topi Celemek Masker

TOTAL JUMLAH YA ----------------------------------------- X 100 TOTAL JUMLAH

Cepu, ………………… Auditor 

 

(……………………………….)

 

FORM AUDIT PENGGUNAAN ALAT ALAT PELINDUNG DIRI (APD) DI HOUSKEPENG RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIY MUHAMMADIYAH AH CEPU TANGGAL / BULAN

: ………………………………… ……………………………………………. ………….

BERI TANDA (√ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK SESUAI HASIL OBSERVASI

NO

KOMPONEN PENILAIAN

YA

TIDAK

KETERANGAN

Petugas Houskeping Houskeping menggunakan APD pada saat : 1

Membersihkan kamar pasien Sarung tangan

2

Membersihkan kamar mandi Sarung tangan Masker Sepatu karet / Bot

3

Membersihkan tumpahan Sarung tangan Masker

4

Pembuangan sampah ke TPS Sarung tangan Masker

TOTAL JUMLAH YA ----------------------------------------- X 100 TOTAL TOT AL JJUMLAH UMLAH

Cepu, ………………… Auditor 

 

(……………………………….)

 

FORM AUDIT PENGGUNAAN ALA ALAT T PELINDUNG DIRI (APD) DI FISIOTERAPY RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU TANGGAL / BULAN

: ……………………………………………. ……………………………… …………….

BERI TANDA (√ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK SESUAI HASIL OBSERVASI

NO

KOMPONEN PENILAIAN

YA

TIDAK

KETERANGAN

Petugass Fisiotherapi menggunakan APD pada saat : Petuga 1 Tindakan Fisiotherapi pada pasien infeksius Sarung tangan Masker

TOTAL JUMLAH YA ----------------------------------------- X 100 TOTAL TOT AL JUMLAH

Cepu, ………………… Auditor 

 

(……………………………….)

 

FORM AUDIT PENGGUNAAN ALA ALAT T PELINDUNG DIRI (APD) DI RADIOLOGI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU TANGGAL / BULAN

: ……………………………………………. ………………………………… ………….

BERI TANDA (√ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK SESUAI HASIL OBSERVASI

NO

KOMPONEN PENILAIAN

YA

TIDAK

KETERANGAN

Petugass Radiology menggunakan APD pada saat : Petuga 1 Melakukan Pemeriksaan Rongsen Jas Radiologi Masker Sarung tangan TOTAL JUMLAH YA ----------------------------------------- X 100 TOTAL TOT AL JJUMLAH UMLAH

Cepu, ………………… Auditor 

 

(……………………………….)

 

FORM AUDIT PENGGUNAAN ALA ALAT T PELINDUNG DIRI (APD) DI LABORATURIOM RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU TANGGAL / BULAN

: ……………………………………………. ………………………………… ………….

BERI TANDA (√ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK SESUAI HASIL OBSERVASI

NO

KOMPONEN PENILAIAN

YA

TIDAK

KETERANGAN

Petugass Laborat menggunakan APD pada saat : Petuga 1 Mengambil, melabel, dan membawa spesimen Jas laboratorium Sarung tangan 2 Membuka tabung spesimen Jas laboratorium Sarung tangan 3 Mengambil sampel (darah, urin) Jas laboratorium Sarung tangan 4 Proses pemeriksaan sampel Patologi Anatomi (PA) Jas laboratorium Sarung tangan Masker TOTAL JUMLAH YA ----------------------------------------- X 100 TOTAL TOT AL JJUMLAH UMLAH

Cepu, ………………… Auditor 

 

(……………………………….)