FORM AUDIT APD TIAP UNIT.docx

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU Jl. Raya Kalitidu  – Cepu No 266 Kalitidu  – Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 511731, ( 0353 ) 512066 FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI)

MINGGU :

BULAN :

AUDIT KEPATUHAN APD

NO

1 2 3 4 5 6 7

JENIS APD

IBS YA TDK

Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Jas Operasi Masker Kaca Mata / Googles Sepatu Tertutup / Boot Tutup Kepala / Topi

NO

JENIS APD

1 2 3

Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker

Total

NO

1 2 3

JENIS APD

Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker

Total

HCU YA TDK

NO

JENIS APD

1 2 3

Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker

Total

IGD YA TDK

NO

JENIS APD

1 2 3

Sarung Tangan Bersih Jas Laborat Masker

Total

ISOLASI YA TDK

Total

LABORAT YA TDK

NO

JENIS APD

1 2 3 4 5 6

Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker Kaca mata / google sandal tertutup / Boot Celemek Total

R. BERSALIN YA TDK

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU Jl. Raya Kalitidu  – Cepu No 266 Kalitidu  – Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 511731, ( 0353 ) 512066 FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI ) AUDIT KEPATUHAN APD N O

1 2 3

JENIS APD

RA YA TDK

Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker

N O

1 2 3

Total

N O

1 2 3

JENIS APD

Sarung Tangan RT Sepatu Boot Masker

Total

JENIS APD

RDU YA TDK

Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker

N O

1 2 3

Total

LAUNDRY YA TDK

N O

1 2 3

CS YA

Total

RADIOLOGI YA TDK

N O

JENIS APD

POLI UMUM YA

TDK

1 Sarung tangan Bersih 2 Masker 3

Sarung Tangan Bersih Masker Apron

Total

JENIS APD

Sarung Tangan RT Sepatu Boot Masker

JENIS APD

TDK

N O

1 2 3 4 5

JENIS APD

Sarung Tangan RT Sarung Tangan Penyaji Celemek Masker Sandal Tertutup Total

GIZI YA TDK

N O

JENIS APD

1 2 3 4

Sarung tangan steril Sarung Tangan Bersih Masker Kaca mata/ googles

POLI GIGI YA

Total

TDK

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU Jl. Raya Kalitidu  – Cepu No 266 Kalitidu  – Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 511731, ( 0353 ) 512066 FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI ) AUDIT KEPATUHAN APD

NO 1 2 3

JENIS APD

NEONATUS YA TDK

Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker Total

Keterangan nilai kepatuhan :

< 75 %

: Kepatuhan minimal

76 % - 84 %

: Kepatuhan intermediet

> 85 %

: Kepatuhan baik

Skoring kepatuhan ( Total Patuh : Total Patuh dan Tidak Patuh ) x 100 % YA

: Patuh

TIDAK

: Tidak Patuh

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU Jl. Raya Kalitidu  – Cepu No 266 Kalitidu  – Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 511731, ( 0353 ) 512066 FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI )

AUDIT KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

RUANG IGD IBS Dewasa Umum Anak Bersalin Laborat Radiologi Laundry CS Gizi HCU Poli Umum Isolasi Poli Gigi Neonatus

I

OKTOBER II III

IV

RATA RATA

I

NOVEMBER II III

IV

RATA RATA

I

DESEMBER II III

IV

RATA RATA