FORM ASS TERMINAL

PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA RUMAH SAKIT SAKIT HVA TOELOENGREDJO TOELOENGREDJO JL.A.Yani 25 Pare Kediri

ASSESME ASSESMEN AWAL AWAL / ULANG PASIEN ASIEN TERMINAL TERMINAL  Jam :

Tanggal :

Nama Pasien Tanggal Lahir No Rekam Medis

: : :

Ruang

:

DPJP :

1. Gejala mual dan kesulitan bernafas 1.1. Kegawatan pernafasan

Dispneu Nafas tidak teratur Ada Sekret 1.2. Kehilangan Tonus Otot  Mual Sulit Menelan Inkontinensia Alvi 1.3. Nyeri Tidak 1.4. Perlambatan sirkulasi Bercak dan sianosis pada exstremitas Gelisah Lemas

Nafas Cepat dan dangkal Nafas melalui mulut SpO2 < normal

Nafas lambat Mukosa Kering TAK

Penurunan pergerakan tubuh Distensi Abdomen Inkontinensia Urine

Sulit Berbicara TAK

Ya Kulit dingin dan berkeringat Tekanan Darah menurun Nadi lambat dan melemah

TAK

2. Faktor yang memperparah gejala fisik

Saat melakukan aktifitas fisik

Saat pindah posisi

3. Manajemen Gejala sekaran dan respon pasien

 Masalah Keperawatan Mual Perubahan Persepri Sensori Nyeri Akut

Pola Nafas tidak efektif Konstipasi Nyeri Kronis

Bersihan Jalan nafas Defisit perawatan diri

4. Orientasi Spiritual Pasien dan Keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu

 Apakah perlu pelayanan spiritual.. spir itual.. ? Tidak

Ya

5. Keprihatinan spiritual pasien dan keluarga keluarga (seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan)

Tidak perlu didoakan Tidak perlu bimbingan rohani Tidak perlu pe pendampingan rohani

Perlu didoakan Perlu bimbingan rohani Perlu Pe Pendampingan Ro Rohani

6. Status Psikososial dan Keluarga

6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini..? Tidak Ya, Siapa Siapa ....... .............. .............. .............. ............. ............. .............. .......... ... Hubungan Hubungan dengan dengan pasien pasien sebagai sebagai ....... .............. .............. ............. ............. .............. ......... Di ma mana na ....... .......... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ...... ... No Telp Telp ....... ........... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ..... .. 6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya..? Tetap di rawat di RS Dirawat di Rumah Apakah lingkungan di rumah sudah disiapkan.. ? Ya Tidak  Jika Ya, apakah apakah ada yang mampu mampu merawat merawat pasien di rumah ? Ya Tidak  Jika Tidak, Apakah Apakah perlu di fasilitasi RS ( Home Care )..? Ya Tidak

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA RUMAH SAKIT SAKIT HVA TOELOENGREDJO TOELOENGREDJO

Nama Pasien Tanggal Lahir

: :

JL.A.Yani 25 Pare Kediri

No Rekam Medis

: :

ASSESME ASSESMEN AWAL AWAL / ULANG PASIE PASIEN TERMINAL TERMINAL

6.3. Reaksi Pasien terhadap penyakitnya  Assesmen Informasi Menyangkal Marah Takut  Masalah Keperawatan Anxietas 6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien  Assesmen Informasi Marah Gangguan tidur Penurunan Konsentrasi Keti Ketida dakm kmam ampu puan an meme memenu nuhi hi pera peran n Kurang Berkomunikasi dgn pasien  Masalah Keperawatan Koping Individu tidak efektif

Ruang

Sedih / menangis Rasa Bersalah Ketidakberdayaan Distress Spritual

Letih /lelah Rasa bersalah Perubahan Pola Komunikasi Kura Kurang ng berp berpar arti tisi sipa pasi si dlm dlm kepu keputu tusa san n

Distress Spiritual

7. Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarga

Pasien perlu di dampingi keluarga Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain

Tidak Dona Donasi si Orga Organ n :.... :...... ..... ..... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... ..... ...

Autopsi ..... ....... ..... ..... .... .... ..... ..... .... ..... ..... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... ..... .....

9. Faktor resiko bagi keluarga yang di tinggalkan  Assesmen Informasi

Marah Depresi Rasa bersalah Perubahan Pola komunikasi Ketidakmampuan memenuhi peran  Masalah Keperawatan Koping Individu tidak efektif

Keterangan TAK : Tidak ada Kelainan

Letih /lelah Gangguan tidur Sedih / menangis Penurunan konsentrasi

Distress Spiritual

Petugas