form askep Perkesmas.doc

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA Fasilitas Yankes Nama Perawat yang mengkaji 1. DAT DATA KELU KELUARGA ARGA Nama Kepala Keluarga

)OR*AT 1 A

No. Register Registe r  Tanggal  Tanggal Pengkajian Bahasa seharihari arak yankes ter!ekat Alat  Transportasi  Transportasi ke ke yankes

Alamat Rumah & Telp Agama & "uku

DATA DATA ANGGOTA KELUARGA No Nama #u$ %P 'mu Pen!i!ik Pekerjaa "tat "tatus us )i*i )i*i Tan!a an!a-t -tan an!a !a +ital ital "tat "tatus us !gn r an n "aat (munis  TB BB (,T T P R " KK   Terakhir  Terakhir (ni asi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 LANJUTAN DATA ANGGOTA KELUARGA No Nama Penampil "tatus Riwayat Penyakit Alat Bantu Analisis ,asalah an Kesehatan Alergi Protesa Kesehatan 'mum "aat ini 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DATA PENUNJANG KELUARGA

Sania!i Lin"#$n"an  Tipe Rumah  Permanenti!ak permanen/ ................................................................. ................................................................. ................................. ................................................................. .................  +entilasi  0ukupKurang/.......................................... ................................................................. ................................................................. .................................................  Pen1ahayaan Rumah    Baik  Ti!ak/ ........... ................... ..................... ....................... ................... ............ ... ................................................................. .............................................  "aluran Buang %im$ah  Baik0ukupKurang/.................................. ................................................................. ................................  "um$er Air Bersih    "ehatTi!ak "ehat/....................................................... ................................................................. .................................  am$an ,emenuhi "yarat    YaTi!ak/ 2222222........................................... ................................................................. 

P%&S Di R$'a( Tan""a  Persalinan !itolong oleh tenaga kesehatan   Ya  Ya  Ti!ak/..........  Ti!ak/................... ................... ................... .................. .................. ................... .................... .......................... .................... .... ..................  ,em$eri A"( ekslusi3   Ya  Ya  Ti!ak/..........  Ti!ak/................... ................... ................... .................. .................. ................... .......................... ......................... .............. ..... ..................  ,enim$ang $alita tiap $ln   Ya  Ya  Ti!ak/..........  Ti!ak/................... ................... ................... .................. .................. ................... .......................... ......................... .............. ..... ..................  ,enggunakan air $ersih untuk makan & minum  Ya  Ya  Ti!ak/..........  Ti!ak/................... ................... ................... .................. .................. ................... ........................... ........................... ............. ... ..................  ,enggunakan air $ersih untuk ke$ersihan ke$ersihan !iri  Ya  Ya  Ti!ak/ ........... .................... .................. .................. ................... ................... ................. ........................ ......................... .............. ..... ..................  ,en1u1i tangan !engan air $ersih & sa$un   Ya  Ya  Ti!ak/ ........... .................... .................. .................. ................... ................... ................. .................. .......................... .................... .... ..................  Terse!ia tempat pem$uangan sampah   Ya  Ya  Ti!ak/..........  Ti!ak/................... ................... ................... .................. .................. ................... .......................... ......................... .............. ..... ..................  ,enjaga lingkungan rumah tampak $ersih  

.....................................   Ya  Ti!ak/................................................................................................  Tempat "ampah Tertutup   YaTi!ak/22222222.......................... ..................  ,enggunakan jam$an sehat  ..................  Ya  Rasio %uas Bangunan Rumah !engan 5  Ti!ak/................................................................................................  umlah Anggota Keluarga 4m orang  .................  YaTi!ak/222222.............................  ,em$erantas jentik !i rumah sekali seminggu  ............................................................... ..................................  Ya  Ti!ak/................................................................................................ .................  ,engkonsumsi lauk !an pauk tiap hari   Ya  Ti!ak/................................................................................................ .................  ,akan $uah !an sayur setiap hari  Ya  Ti!ak/.......................................................  ,elakukan akti6itas 7sik setiap hari  Ya  Ti!ak/ ...................................................  Ti!ak merokok !i !alam rumah  Ya  Ti!ak/ .......................................................... LANJUTAN )OR*AT PENGKAJIAN KELUARGA +)OR*AT 1 A, DATA PENUNJANG KELUARGA

K8"8#ATAN (B' AN ANAK 91oret yg t!k sesuai !an !iisi sesuai kon!isi: ;.AA B',(%  ya  Ti!ak /:  "tiker Pleh  R"">)!r 'mum  Bi!an  Perawat /:  0ara %ahir  "pontan  Bantuan Alat  "0  ...........  Kelainan Persalinan  ........................................................... ?.AA B'FA"  ya  Ti!ak /:  Kunj. Ni3as 9KF:  ya  Ti!ak /:  Pem$ +it A  Ya  Ti!ak  Kunj. Ni3as 9KF:  ...... kali  Kelainan Ni3as  ...........................................................  ? !etik

P/n/naan  ,ual ,untah  Kem$ung Na3su ,akan  BerkurangTi!ak/............ .......  "ulit ,enelan  isphagia  Bau Na3as  Kerusakan gigigusi li!ah

*$!#$!#//a  Tonus otot  Kontraktur  Fraktur Nyeri otottulang/  rop Foot %okasi 22...........2  Tremor enis 22...... 2......2..  ,alaise  3atiIue  Atropi  Kekuatan otot .... gerahamrahangpalatu 2.............2.. m/  Postur ti!ak  istensi A$!omen normal .................  Bising  RP" Atas  $e$as 'sus .......................... ter$atas  Konstipasi kelemahan kelumpuhan 9kanan  kiri:/  iare .......Ghr   RP" Bawah  #emoroi!= $e$aster$atas gra!e .................. kelemahankelumpuhan  Tera$a ,asa a$!omen 9kanan  kiri:/ .......  Ber!iri  ,an!iri Bantu  "tomatitis  se$agiantergantung/ Harna...............  Berjalan  ,an!iri Bantu  Riwayat o$at   se$agiantergantung/ pen1ahar.........  Alat Bantu   ,aag  Ti!akYa/..............  Konsistensi .....................  Nyeri   Ti!akYa/....................... ...... iet Khusus  Ti!akYa/............  Ke$iasaan makanminum  ,an!iri Bantu se$agian  Tergantung/  Alergi makananminuman   Ti!akYa/......................... .........  Alat $antu   Ti!akYa/......................... ........ */na K'$ni#a!i an &$aa  0emas  enial  (nteraksi !engan Keluarga   ,arah   Baik  Takut  Putus asa teham$at/ ...................... epresi  Berkomunikasi   Ren!ah !iri  %an1ar ,enarik !iri terham$at/ ...............  Agresi3 Perilaku  Kegiatan sosial seharikekerasan hari   Respon pas1a trauma ..... 22222222222222  Ti!ak mau melihat . $agian tu$uh yang rusak

 Alat $antu  Ti!akYa/222  )unakan >$at Ti!akYa/...  Kemampuan BAB ,an!iri Bantu se$agiantergantung/  Alat $antu  Ti!akYa/... 

 "tri!or  Krepirasi 

N/$!/n!i Fungsi Penglihatan  Fungsi pera$aan   Buram  Kesemutan pa!a 22.............  Tak $isa melihat  Ke$as pa!a ..........................2  Alat $antu 2........  isorientasi  Parese  +isus 222........  #alusinasi  isartria  Amnesia Fungsi pen!engaran   Paralisis  Kurang jelas  ReJeks patologis 22  Tuli  Kejang  si3at 22.. lama ..22  Alat $antu 3rekwensi ....................................  Tinnitus Fungsi Pen1iuman  ,ampu Fungsi Perasa  ,ampu  Terganggu  Terganggu K$i  aringan parut  ,emar  %aserasi  'lserasi  Pus 222  Bulaelepuh  Per!arahan $awah  Krustae  %uka $akar Kulit ...... erajat ......  Peru$ahan warna22.  e1u$itus gra!e 2 %okasi 222..2. Ti$ an I!ia(a  "usah ti!ur  Haktu ti!ur 222222222222222222222222  Bantuan o$at= 2222222222222222.. 222222

K/:/!i(an Dii  )igi-,ulut kotor  ,ata kotor  Kulit kotor  Perinealgenital kotor  #i!ung kotor  Kuku kotor  Telinga kotor  Ram$ut-Kepala kotor

P/a;aan Dii S/(ai< (ai  ,an!i  ,an!iri Bantu se$agiantergantung/  Berpakaian  ,an!iri Bantu se$agiantergantung/  ,enyisir Ram$ut  ,an!iri Bantu se$agiantergantung/

K//an"an Ta':a(an /#ai Ini=i$

DATA PENUNJANG *EDIS INDIIDU -ANG SAKIT La:ai$' Rai"i

EKG

USG

*ASALA% KEPERAWATAN

;. 5. ?. >>>>>>>>>>>..? TANDATANGAN PETUGAS >>>>>>>>>>>>>> ama Koor!inator erkesmas

 Tanggal  Tan!atangan

)OR*AT 1 

TINGKAT KE*ANDIRIAN KELUARGA N R/"i!/  Na'a KK  Na'a Ini=i$ an" :/'a!aa( 

N 

;. 5.

?.