Form Askep Jiwa

 

CM3 61 FORMULIR PENGKAJIAN KEPE KEPERAW RAWA ATA TAN N KESE KESEHATA HATAN N JIWA

Ruang rawat …………….. Tanggal dirawat …………………………….. I IDENTITAS KLIEN   Nama :………………………... (L/P) Umur :…...th No.CM :…………………….. II AL ALA ASAN SAN MASU MASUK  K  ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………....... III FAKTO FAKTOR R PREDISPO PREDISPOSISI SISI 1. Pernah mengalami gangguan jia !i ma"a lalu # Ya •  Tidak  • . Peng$%a&an "e%elumn'a( Ma#alah k"0"rawatan : !"rha#il • P"ru%ahan 0"rtum%uhan $urang %"rha#il • dan 0"rk"m%angan Tidak %"rha#il • !"rduka anti#i0a#i &. Trauma U#ia P"laku $ $o or%an 'ak#i !"rduka di#*ung#ional niaa *i#ik …… …….. ……… …… • R"#0on 0a#5a trauma niaa #"k#ual …… …….. ……… …… • 'indroma trauma •

• • • •

•

 0"rko#aan P …… … … …… ….... …… …… … …… … $""nko"lraak#aann dalam k"luarga … … … R"#iko tinggi k"k"ra#an Tindakan kriminal …… …….. ……… …… • +"la#kan : ……………………………………………………………... ………………………………………………………………………… ,. Angg$&a )eluarga 'ang mengalami gangguan jia# da • Ma#alah k"0"rawatan : Tidak  • $o0ing k"luarga tidak "*"kti* : $alau ada : k"tidakmam0uan -u%ung -u% ungan an k"l k"luar uarga ga :…………… :……………….. ….. $o0ing k"luarga tidak "*"kti* : kom0romi "ala :……………….. R"#iko tinggi k"k"ra#an Riwaat 0"ngo%atan :……………….. . Pengalaman ma"a lalu 'ang &i!a) men'enang)an # …………………………………………….. Ma#alah k"0"rawatan : …………………………………………….. P"ru%ahan 0"rtum%uhan dan ……………………………………………..  0"rk"m%angan …………………………………………….. !"rduka anti#i0ati*  …………………………………………….. !"rduka di#*ung#ional …………………………………………….. R"#0on 0a#5a trauma …………………………………………….. •

•

•

•

•

•

• • • •

I*  PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda 2ital T3 : ……mm-g . Ukur !! : ……kg

N : ……4/min T! : ……..5m

'indrom trauma 0"rko#aan

' : …..

P : ……4/min