Form Asesment Pra Bedah

 

No. RM Nama Nama Len Lengk gkap ap Jen Jenis Kela Kelami min n Tang Tangg gal Lahir ahir

: : : L /P :

(Tempelkan stiker pasien jika

Diagnosa

:

TB / BB

:

Dokter Op Ope erator

:

Cm /

Kg

Rencana Operasi :

:

Tanggal

:

Jam :

VERIFIKASI PRABEDAH : Anamnesis (Subjektif)

Berkas rekam medis terkait Asesmen prabedah dan penandaan Luka Operasi Informed consent bedah Informed consent anestesi

Edukasi anestesi

Hasil lab yang sudah terverifikasi Lab Pemeriksaan Fisik (O bjektif)

Hb :

HT:

Leukosit: Leukos it: EKG

Trombos Trombosit: it:

BT:

C T:

HBSAG:

:

Rontgen : Lain-lain :

Darah / alat khusus yang diperlukan : Diagnosa Prabedah

Obat- o ob bat pasien yang dibawa

:

Rencana Tinda daka kan n Pembedahan Est stiimasi asi Wa Wakt ktu u Yang ang Dibu butu tuh hka kan n

: :

HIV: