Form Asesmen Resiko Jatuh (a4)

RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA SOKARAJA Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281 !8"!225# $!%&%%! '). (0281 !8"!%$1 e*il + r,-iri/oo.o* + r,-iri/oo.o* SOKARAJA 3 4ANUMAS

RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA SOKARAJA Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281 !8"!225# $!%&%%! '). (0281 !8"!%$1 e*il + r,-iri/oo.o* SOKARAJA 3 4ANUMAS

'ORM AS6SM6N RISIKO JATUH MORS6 'A77 SA76

Faktor Risiko Riwayat jatuh

Skala

Poin

Ya

20

Tidak

0

Diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis medis)

Ya

!

Tidak

"lat #antu

Ter%asang inus

aya #erjalan

'ORM AS6SM6N RISIKO JATUH MORS6 'A77 SA76

Skor  Pasien

Faktor Risiko Riwayat jatuh

Skala

Poin

Ya

20

Tidak

0

Ya

!

0

Diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis medis)

Tidak

0

$er%egangan %ada %era#ot

&0

"lat #antu

$er%egangan %ada %era#ot

&0

Tongkat'alat %eno%ang

!

Tongkat'alat %eno%ang

!

Tidak ada'kursi roda'%erawat'tirah roda'%erawat'tirah #aring

0

Tidak ada'kursi roda'%erawat'tirah roda'%erawat'tirah #aring

0

Ya

20

Ya

20

Tidak

0

Tidak

0

Terganggu

20

Terganggu

20

Ter%asang inus

aya #erjalan

Totl

*ategori + Risiko tinggi , ≥ -! Risiko sedang , 2! . -Risiko rendah , 0 . 2-

Totl

*ategori + Risiko tinggi , ≥ -! Risiko sedang , 2! . -Risiko rendah , 0 . 2-

Skor  Pasien