Form Asesmen Rawat Inap Igd

 

RUMAH SAKIT GRAHA MEDIKA

Jl. Raya Yosomulyo – Gambiran – Banyuwangi Telp : (0333) 848 !a" : (0333) 843#$0 %mail : rs.gra&ame'iaya&oo.*o.i'

ASESMEN AWAL DOKTER  INSTALASI GAWAT DARURAT

 +o. R,

:

 +ama

:

TR-G%

Tgl. /a&ir1mur : Jenis elamin : /ai2lai /ai2lai  erempuan   (Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

Transporasi :    

mbulan*e ,obil ,oor 

  

R%56+ T-,%

Tanggal

Jam

7aang

Be*a  /ain2lain

erisa ulang

eerangan lergi : ANAMNESA

elu&an 1ama

:

Riwaya enyai searang

:

Riwaya enyai6perasi enyai6perasi 'a&ulu : 6ba 2 obaan

:

PEMERIKSAAN

ea'aan 1mum :999999............. Tensi : 99999..99.mm;g +a'i : 999. "mn

G5 : 999999999. 5u&u : 999999