Form Asesmen Pra Bedah

 

 

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA  UTARA  D I N A S K E S E H A TA N UPTD.RUMAH SAKIT DAERAH MAYJEND.HM.RYACUDU  Jl. Jend. Sudirman Sudirman No. 02 Kotabum Kotabumi, i, Kode Pos 34511  Telpon (0724) (0724) 22095 Fax. (0724) 22095 rumahsakit_ryacudu@y ahoo.com ahoo.com  email :  : rumahsakit_ryacudu@y 

Nomor RM : ………………………….  ………………………….   Tangal Masuk: Masuk: ………………………….  ………………………….  Nama : ………………………… …………………………..  Tanggal Lahir : ………………………….  ………………………….   Jenis Kelamin : L / P (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)  

Ruangan : Timing Tindakan : Tindakan :

Diagnosis Pra Bedah :

Indikasi dan Rencana Tindakan :

Permohonan Konsultasi : Kepada Yth TS, Dokter :

Dari Dokter :

Tanda Tangan :

Tanggal :  Jam :

 Jawaban Konsultasi : Kepada Yth TS, Dokter

Dari Dokter :

:

Tanda Tangan :

Tanggal :  Jam :