Form Asesmen Ponek

No.Medrek : ………….. FORMULIR ASESMEN

Nama

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI GAWAT DARURAT

Tiba di Ponek : Tanggal

/

/

:  Pasien

 Keluarga

Rujukan

:  Tidak

 Ya  Ya

 RS

……………

L/P TTL/Umur : …………..

Pukul :

Sumber data

: …………..

WIB

 Lainnya

 !uskesmas

……………

 "okter

 Bidan

"iagnosa rujukan : # $L%R P$SI&' P$SI&' "$T "$T$'( "$' T&R$PI Y$'( Y$'( "IB&RIK$' ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ) K&L%*$ K&L%*$' ' %T$+ %T$+$ $ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kebutu,an Kebutu,an biologis Pola makan

: …………… -/,ari

terak,ir jam : ………………………

Pola minum

: …………… ../,ari

terak,ir jam : ………………………

Pola eliminasi

: B$K ……… -/,ari

terak,ir jam : ………………………

B$B ……… -/,ari

terak,ir jam : …………………………

Spiritual, kultural dan sosial

$gama

:  Islam

 Katoli

 Protestan

 *indu

 Bud,a

Suku

:  a0a

 Sunda

 Batak

 Beta0i

 Lainnya

……………………………

Pekerjaan :  P'S

 S0asta

 IRT

 Pelajar

 Lainnya

……………………………

Tingkat !endidikan :

 TK

 S"

 S+P

 S+$

 Lainnya

……………

 Perguruan 1nggi

Pengkajian Fungsional

a Sens Sensor orik ik Pengli,atan Pen.iuman Pendengaran b Kogn Kogni1 i122

:  'ormal  Kabur  Ka.amata  Lensa mata :  'ormal  Tidak :  'ormal  Tuli Kanan/Kiri  $lat Bantu "engar Kanan/Kiri :  3rientasi Penu,  Bingung  Pelu!a  Tidak "imenger1

. +ot +otorik orik $k14tas $k14tas se,ari5,ari :  +andiri Berjalan :  Tidak $da Kesulitan

 Bantuan

Sebagian  Perlu Bantuan

 Bantuan

Total  Kelum!u,an

6 RIW$Y$T K&S&*$T$' a Ri0ayat Penyakit Lalu  Perna,

dira0at

:  Tidak

 Ya7

:  Tidak

 Ya7

Penyakit …………………………………………………

"iagnosa ………………………………………… Ka!an ……………………… "i …………………………………  Ya7 enis o!rasi …………………… Ka!an ………………  Ya7 3bat …………………………………………

 Perna,

dio!rasi :  Tidak  +asi, dalam !engobatan :  Tidak b Ri0ayat !enyakit keluarga

:  Tidak

 Ya7

3bat …………………………………

. Ri0ayat $lergi

:  Tidak

 Ya7

Sebutkan ……………………………

d Ri0ayat !emakaian alat kontrase!si

:  Tidak

 Ya7

Sebutkan ……………………………

e Ri0ayat !ernika,an

:  Tidak

 Ya7

enis …………………………………

:  Single  8erai

 +enika,7  anda

:  Tidak

 Ya7

 Status

!ernika,an

2 Ri0ayat !enyakit ginekologi

 Kali

…………………………………………

g Ri0ayat ,amil ini  *ari

!ertama ,aid terak,ir ……………………………… Taksiran !artus ……………………………  $su,an antenatal  Ya7 Sebutkan ………………………………………………… :  Tidak :  #-  )-  6-   6 9rekuensi  Imunisasi TT  Ya7 …… Kali :  Tidak ; RIW$Y$T K&*$+IL$' P&RS$LI'$' "$' 'I9$S 'o

Tgl/t,

Tem!at

%mur

enis

!artus

!artus

ke,amilan

!ersalinan

$nak Penolonng

Penyulit

K

BB

'i2as PB

Keadaan sekarang