Form Asesmen Nyeri Lanjut

RUMAH SAKIT KURNIA SERANG

Nama Pasien No. RM Pasien Tanggal Lahir/ Umur Dokter Yang Merawat

Jl. Raya Cilegon Km.8 KramatwatuSerang - Banten Telp. ( 0254 ) 232648 Fax. ( 0254 ) 397023

: : : :

L/P

(tempel barcode bila ada)

ASESMEN DAN PENANGANAN NYERI SKALA NYERI (FACE SCALE) 0 0 0 0 0

0 Tidak Ada Nyeri 1-3 Nyeri Ringan 4-6 Nyeri Sedang 7-10 Nyeri Berat Tgl & Jam

Skor Nyeri

INTERFENSI NON FARMAKOLOGI

(FLACC SCALE) 1 1 1 1 1

2 Wajah 2 kaki/ Tungkai 2 Aktifitas 2 Tangisan 2 Kemampuan Ditenangkan (Respon)

Catatan: 0 Tidak Nyeri, 1-3 Nyeri Ringan, 4-6 Nyeri Sedang, 7-10 Nyeri Berat Tekanan Darah

Nadi

Perawat Nama TTD

Intervensi Farmakologi Nama Obat Dosis/ Frekuensi

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Kompres Dingin Kompres Hangat Posisi Pijat Musik Relaksasi & Napas Dalam Distraksi Intervensi Non Farmakologi

PENGKAJIAN ULANG 1. 2. 3. 4. 5. 6.

15 Menit Setelah Intervensi Obat 1 Jam Setelah Intervensi Obat 1x Shift Bila Skor Nyeri 1-3 Setiap 3 Jam Bila Sk Ornyeri 4-6 Setiap Jam Bila Skor Nyeri 7-10 Dihentikan Bila Score Nyeri 0

Perawat

TTD

Rute

RM-144

RUMAH SAKIT KURNIA SERANG

Nama Pasien No. RM Pasien Tanggal Lahir/ Umur Dokter Yang Merawat

Jl. Raya Cilegon Km.8 KramatwatuSerang - Banten Telp. ( 0254 ) 232648 Fax. ( 0254 ) 397023

: : : :

L/P

(tempel barcode bila ada)

ASESMEN DAN PENANGANAN NYERI Tgl & Jam

Skor Nyeri

Tekanan Darah

Nadi

Perawat Nama TTD

Intervensi Farmakologi Nama Obat Dosis/ Frekuensi

Intervensi Non Farmakologi Rute

Perawat

TTD

RM-144