Form Asesmen Neonatus

Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Email : [email protected] [email protected]

NO RM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : (Mohon diisi atau tempelkan stiker 

ASESMEN NEONATUS I . RIWAYAT ORANG TUA BAYI - Nama Ayah : …………………………………….. ............. Umur……………. - Nama Ibu : …….…………………...........……………… Umur ……………RM : ………………..…………………… II. RIWAYAT PERSALINAN - G……..P…….A……….

-

Jenis Persalinan : □ Spontan

□ Vacum Extraksi □ Forcep

□ Seksio Sesarea

Indikasi :………………………………………………………………………………………………….

-

Dokter Obgyn Penolong Persalinan :………………………………………………………………………………………

-

Penyakit Penyerta Ibu:………………………………………………………………………………………………………….

-

Komplikasi Kehamilan:………………………………………………………………………………………………………….

-

Lamanya Ketuban Pecah :…………………………………………………………………………………………………….

-

Kondisi Air Ketuban :……………………………………………………………………………………………………………

III . KEADAAN BAYI SAAT LAHIR  A. Penilaian bayi saat lahir - Lahir tanggal: …………………………....... jam :…………………… .…… - Jenis Kelamin Kelamin : Laki-laki /Perempuan - Kelahiran : Tunggal Kembar/Multiple - Kondisi saat lahir : Hidup Mati : Sebelum persalinan Dalam persalinan

Sesudah Persalinan

B. Penilaian bayi dengan APGAR SCORE Frekwensi Jantung

0 Tidakada

1 < 100

2 100

Usaha bernafas

Tidakada

Lambat

Tonus otot

Lumpuh

Menangis kuat

Refleks Warna

E

Tidakbereaksi Birupucat

T

Extremitas fleksi sedikt Gerakansedikit Tubuh kemerahan Tangan& kaki biru

Jumlah Nilai

Gerakanaktif Reaksi melawan kemerahan

Penilaian 1 menit setelah lahir Penilaian 5 menit setelah lahir C. Riwayat Resusitasi Tindakan Pembersihan jalan nafas Perangsangan Pemberian O2 biasa Pemberian O2 dengan ventilasi tekanan positif Intubasi Kompresi Dada 1

Penghisapan cairan lambung Medikasi pada bayi : Natrium bicarbonate : ……………………………… Meq……………….Ml Glukosa :………………….……………… %……………………………….Ml Morphin :………………………………….Mg Lain-lain :……………………………………………………………………………………… -

Plasenta :

Lengkap

Tidak Lengkap

Lain-lain ………………………………………………

-

Tali pusat :………………………………………………………………………………………………….……………….

-

Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………..………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

IV . PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS : ………………hari …………………….jam Usia Berat Badan : …………….gram Lingkar Perut : ……………..cm Lingkar Dada : ……………..cm

………………………menit

Lingkar Kepala : ……………..cm Panjang Badan : …………….cm

: ……………. 0C : Cephalhematoma Caput succ Lain-lain:…………………………………………… Wajah : Normal Abnormal Lain-lain…………………………………………………………. …… Mata Posisi : Simetris Asimetris Lain-lain……………………………………………………………….. Hidung : Nafas Cuping Hidung : Ada Tidak ada Lain-lain……………………………………………………………………………………………………….. . …. Telinga : Normal Abnormal Lain-lain…………………………………………………………………………………………………………….. Mulut & Bibir : Normal Abnormal Lain-lain……………………………………………………………………………………………………………… Leher : Normal Abnormal Lain-lain……………………………………………………………………………………………………………. … Status Neurologi Kesadaran : Sadar dan aktif Lemah Lain-lain…………………………………………………………. Refleks Moro : Ada Tidak Ada Refleks Hisap : Ada Tidak Ada Refleks Pegang : Ada Tidak Ada Refleks Rooting : Ada Tidak Ada Jantung FDJ : ……………. x/menit Bunyi : Normal Abnormal Murmur : Tidak ada Ada Gallop : Tidak ada Ada Sirkulasi Sianosis : Tidak ada Ada Pucat : Tidak ada Ada CRT : < 3 detik > 3 detik  Akral : Hangat Dingin Paru Pergerakan : Simetrik Asimetrik Pernafasan : Frekuensi……x/mnt Dyspnoe Retraksi Grunting Perkusi : Redup Sonor Hiper sonor  Auskultasi : ………………………………………………………………………………………………………………………….. Ronkhi : Ada Tidak ada Wheezing : Ada Tidak ada Lain-lain :……………………………………………………………………………………………………………………………. Gastrointestinal

Suhu Kepala

2

Perut : Supel Distensi Benjolan Bising Usus : Ada Lemah Meningkat Kelainan lain :……………………………………………………………………………………………………………………………… Genitalia Perempuan : Labia minor Menonjol Tertutup Labia Mayor Lain-lain …………………………….. Laki-laki : Desensus testis Lengkap Belum Lengkap Lain-lain …………………………………….. Tungkai/Ekstremitas Jari tangan : Lengkap Tidak Lengkap Jari kaki : Lengkap Tidak Lengkap Pergerakan : Bebas Terbatas Kelainan Lain :……………………………………………………………………………………………………………………………… Kulit Warna : Merah Jambu Pucat Kuning Cyanosis Lanugo : Ada Tidak ada Turgor Kulit : Lemah Baik Kelainan Lain :………………………………………………………………………………………………………………………………… Punggung Fleksibilitas tulang punggung : Simetris Asimetris Kelainan Lain :………………………………………………………………………………………………………………………………  Anus Lubang Anus : Ada Tidak Ada Mekonium : Ada Tidak Ada Kelainan Lain :………………………………………………………………………………………………………………………………… Diagnosa Medis

:

Rencana Terapi

:

Tanggal :………………………Pukul : ……………………… Dokter yang melakukan Pengkajian

(…………………………………………………………) Nama Jelas dan Tanda Tangan

DPJP

(………………………………………………) Nama Jelas dan Tanda Tangan

3