FORM ASESMEN GAWAT DARURAT.doc

Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo 57527 Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271) 590084

No. RM

: ………………………………………

Nama

: ………………………………………

Tgl Lahir

: ………………………………………

ASESMEN GAWAT DARURAT Tanggal Hasil ATS

: ……………………………………………… : …………………………………………

Pukul

(Tempelkan label identitas pasien)

: …………………………………………

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Keluhan Utama

: …………………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Sekarang

: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat Penyakit Dahulu

: …………………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Keluarga

: …………………………………………………………………………………………………………………………

KEADAAN UMUM Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas

: ………………………mmHg : ………………………x/menit : ………………………x/menit

Suhu Berat Badan Tinggi Badan

: ………………………...0C : ………………………… kg : ………………………….cm

Kelompok Berisiko Ya Tidak

ASESMEN PSIKOLOGIS Tenang Masalah perilaku

Cemas

Takut

Marah

Sedih

Kecenderungan bunuh diri

Tidak Ada

Ada, sebutkan ........................................................................................

STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS a. b. c. d.

Status Pernikahan Hubungan pasien dengan anggota keluarga Tempat Tinggal Pekerjaan

: : : :

Belum nikah Menikah Baik Tidak Baik Rumah sendiri Rumah keluarga ......................................................................................

Cerai Lainnya ………..

SKRINING GIZI AWAL

(Malnutrition Screening Tools)

1.

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Tidak Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar) Ya, ada penurunan BB sebanyak : 1 – 5 kg 6 – 10 kg 11 – 15 kg > 15 kg Tidak tahu berapa kg penurunannya 2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan? Tidak Ya Bila skor≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi

SKOR

SKOR PASIEN

0 2 1 2 3 4 2 SKOR

SKOR PASIEN

0 1

STATUS FUNGSIONAL a.

Penggunaan alat bantu

:

Tidak

Tongkat

Kursi Roda

b.

Cacat tubuh

:

Tidak

Ada, Sebutkan ……………………………………………..

ASESMEN RISIKO JATUH Skor

:

……………………………………………………

ASESMEN NYERI Nyeri

:

Tidak

Ya

Skor

: ………………………………………………….

RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.1

I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Gangguan sirkulasi/ peredaran Perfusi otak tidak efektif Nyeri Alergi Hipertensi Kerusakan integritas kulit Gangguan volume cairan Kerusakan kontinuitas tulang Risiko jatuh Lainnya ……………………………………………..

II. RENCANA TINDAKAN Manajemen jalan napas Suctioning jalan napas Manajemen asam basa Manajemen nyeri Manajemen syok Monitoring tanda vital Manajemen lingkungan Pendidikan kesehatan …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

III. EVALUASI KEPERAWATAN

Perawat

(…………………………………………..) Tanda tangan dan nama lengkap

PENGKAJIAN DOKTER

RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.2

INTERVENSI PREHOSPITAL Cervical collar

Defibrilasi

VTP

Balut/ Bidai

NGT

Obat:…………

RJP

Intubasi

Dekompresi jarum/WSD

Kateter urin

Infus

Tidak ada

SURVEI PRIMER JALAN NAPAS :

PERNAPASAN :

SIRKULASI :

Paten

Spontan

Tidak spontan

Obstruksi Partial

Regular

Irregular

Stridor

Gerakan dada

Snoring

Simetris

Gurgling

Asimetris

Jejas dinding dada : Kanan/ kiri

Wheezing

Tipe pernapasan

Obstruksi total

Normal

Takipneu

Trauma jalan napas :

Kussmaul

Hiperventilasi

Fasial/ leher/ inhalasi

Biot

Cheyne Stoke

Risiko aspirasi: perdarahan/muntahan

Apneustic

Benda asing: …………………………

Regular

Ireguler

Kuat

Lemah

Kulit/Mukosa: Normal

Pucat

Jaundice

Sianosis

Berkeringat Akral: Hangat

Dingin

Kering

Basah

CRT: Retraktif

Kesimpulan:

Nadi:

Aman

Kesimpulan:

Mengancam jiwa

Flare

2 detik Aman Mengancam jiwa

SURVEI SEKUNDER ANAMNESIS :

PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM : ………………………………………………………. Kesadaran :…………………………. GCS : E V M Tekanan Darah:…………..mmHg Nadi: ………………x/menit Respirasi: ………….x/menit Berat Badan:……………….kg Tinggi Badan:…………cm IMT: …………….kg/m2 KEPALA : Pupil

Isokor

Anisokor

Diameter

: …………./…………… mm

Reflek Cahaya

: …………./……………..

Meningeal sign

: ………………………

Lateralisasi Konjungtiva Sclera Bibir/ lidah Mukosa

: Kanan/ Kiri/ Tidak ada : Pucat : Ikterik : Sianosis : Kering

Pink Tidak ikterik Tidak sianosis Basah

LEHER Deviasi trakea JVP LNN Tiroid

: : : : :

Tidak ada Tidak Tidak Tidak

THORAX Jantung

: :

Paru

:

ABDOMEN & PELVIS

:

Kanan Meningkat Teraba Teraba

Suhu: …………………0C Skor Nyeri: …………….

Kiri

RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.3

PUNGGUNG & PINGGANG :

EKSTREMITAS

:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

:

CT-Scan

:

Rontgen

:

USG

:

EKG

:

Lainnya

:

DIAGNOSIS

ICD-10 :

PERMASALAHAN Medis : Keperawatan: RENCANA TATA LAKSANA MEDIS

TERAPI (STANDING ORDER)

KONDISI SAAT KELUAR IGD : Keadaan umum : Kesadaran : Tanda Vital : Tekanan Darah: ……………mmHg Suhu: …………0C Nadi ……………x/menit Respirasi …………x/menit Catatan Penting (kondisi saat ini) : TINDAK LANJUT : Pulang Atas Permintaan Sendiri Dirujuk ke …………………………………………………………… Rawat inap, indikasi …………………………………………….. Tanggal keluar : Pukul keluar

Pulang atas persetujuan Kontrol tanggal………………………Ke ……………………… Meninggal Dokter

: (……………………………………………….) Tanda tangan dan nama lengkap

RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.4