Form Asesmen Fisioterapi Neuromuskular

Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo 57527 Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271) 590084

No. RM

: ………………………………………

Nama

: ………………………………………

Tgl. Lahir : ……………………………………… (Tempelkan label identitas pasien)

ASESMEN FISIOTERAPI NEUROMUSKULAR Tanggal :

Pukul :

1. Data Medis RS a. Diagnosis medis

:…………………………………………………………………………………………...

b. Penunjang Diagnosis Resume

Rontgen

Lab

CT Scan

MRI

ENMG

EEG

:…………………………………………………………………………………………...

2. Anamnesis a. Keluhan

:…………………………………………………………………………………………...

b. Riwayat Penyakit

:…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. Pemeriksaan Umum a. Tanda Vital Tensi

:……………………….mmHg

Frekuensi Nadi

:……………………….x/menit

Frekuensi Respirasi

:……………………….x/menit

Suhu

:……………………….oC

b. Inspeksi -

Statik

:

Kelemahan sebelah tubuh

Kontraktur

Deformitas

Wajah asimetris

di …………………………………………………………………………………………. -

Dinamis

: adanya perubahan dalam Pola jalan

c. Palpasi

:

Sikap Tubuh

Pola Aktivitas lain,………………….

Peningkatan suhu lokal

Nyeri Tekan

Spasme

Pitting oedem

di …………………………………………………………………………………………. d. Pemeriksaan Gerak Dasar

Aktif Gerak

-

-

Pasif Gerak

ROM

Kekuatan otot

Full

Terbatas

(+)

(-)

Normal

Turun

Full

Terbatas

(+)

(-)

Normal

Turun

Full

Terbatas

(+)

(-)

Normal

Turun

Full

Terbatas

(+)

(-)

Normal

Turun

ROM

Nyeri

Kekuatan otot

Full

Terbatas

(+)

(-)

Soft

Springy

Hand

Elastis

Lost

Full

Terbatas

(+)

(-)

Soft

Springy

Hand

Elastis

Lost

Full

Terbatas

(+)

(-)

Soft

Springy

Hand

Elastis

Lost

Full

Terbatas

(+)

(-)

Soft

Springy

Hand

Elastis

Lost

Isometris melawan tahanan Gerak

Nyeri

Kekuatan otot Normal Turun Normal Turun

4. Pemeriksaan Khusus

a. Tingkat Kesadaran

: GCS :

E: M: V:

b. Reflek Patologis

:

Ankle Clonus

Knee Clonus

Babinsky

Chaddok

:

ATNR

Grasp

Sucking

Rooting

c. Tes Sensoris -

Nyeri superfisial (tajam-tumpul)

Normal

Menurun

Meningkat

-

Sentuhan ringan

Normal

Menurun

Meningkat

-

Tekanan

Normal

Menurun

Meningkat

-

Proprioseptif

Normal

Menurun

Meningkat

d. Tes Tremor

:

e. Tes Spastisitas

: Skala Asworth

:

f.

:

Hipotonus

Tonus Otot

Intention Tremor Normal

Resting Tremor 1

2

3

4

Hipertonus

g. MMT …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. h. Pemeriksaan lain …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… 5. Kemampuan Fungsional …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. Diagnosis Fisioterapis …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 7. Program Fisioterapi …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 8. Evaluasi dan Tindak Lanjut …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Fisioterapis

(……………………………………)

Tanda tangan & nama lengkap