Form Asesmen Edukasi

PENILAIAN KEBUTUHAN EDUKASI

Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Pa radiseJakarta 14350 Phone : 021-6400261, 6459877 Fax : 021 – 6400778

Nama pasien : .............................................................. Tanggal lahir : ................................................................. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan No. Rekam medis : ................................................................ Kemampuan berbahasa : 1. ........................................................ (baik / cukup / kurang) 2. ....................................................... (baik / cukup / kurang) KEMAMPUAN

KEBUTUHAN EDUKASI

TUJUAN

1. Tindakan pencegahan 2. Intervensi diet 3. Peralatan khusus 4. Pencegahan risiko jatuh 5. Manajemen nyeri 6. Penyakit khusus 7. Pengobatan 8. Warfarin 9. Edukasi diabetes 10.Transfusi 10.Transfusi darah 11. Vaksinasi 12.Lain-lain 12.Lain-lain ............................

1. Mulai menggunakan informasi yang didapat 2. Dapat mengungkapkan secara lisan informasi yang didapat

1. Dapat mengubah perilaku 2. Dapat menguasai informasi 3. Tidak jelas pada saat ini

INTERVENSI HAMBATAN

KESIAPAN BELAJAR

BELAJAR

TERHADAP HAMBATAN

1. Siap 2. Tertarik 3. Tidak tertarik/tidak mampu

METODE

HASIL

PEMBELAJARAN

1. Tidak ada 2. Takut 3. Tidak tertarik 4. Nyeri/tidak nyaman 5. Gangguan kognitif  6. Hambatan bahasa

1. Tidak ada 1. Demonstrasi 1. Menunjukkan tingkat 2. Membatasi 2. Diskusi pengetahuan yang diharapkan materi 3. Leaflet/handout 2. Membutuhkan petunjuk 3. Menggunakan tambahan penerjemah 4. Mengulangi edukasi 5. Mengedukasi keluarga Topik edukasi e dukasi :________________________ :________________________ diberikan kepada: _______________________ ________________________ _ Tgl

Kebutuhan edukasi

Tujuan

Kemampuan Belajar

Kesiapan Belajar

Hambatan

Inter vensi

Metode

Hasil

Nama/ttd

Hasil

Nama/ttd

Catatan (apabila ada): ______________________ ____________________________________ ________________________ __________ Topik edukasi e dukasi :________________________ :________________________ diberikan kepada: _______________________ ________________________ _ Tgl

Kebutuhan edukasi

Tujuan

Kemampuan Belajar

Kesiapan Belajar

Hambatan

Inter vensi

Catatan (apabila ada): ______________________ ____________________________________ ________________________ __________

Metode