Form Asesmen Awal Rawat Inap Medis Syaraf

…………………………… ………… …………………………… Nama : ………… Tgl. …………………………… : Lahir ………… (Tempelkan label identitas pasien) No. RM

Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo 57527 Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271) 590084

:

ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS SYARAF Ruangan : ……………………………………………………………...… Tanggal : …………………………………Jam : …………………………………… Rujukan : Ya, dari RS …………………. Puskesmas …………………… Praktek …………………. Lainnya……………. Diagnosis Rujukan ……………………………………………………………………………………………………………………… …………. Tidak Datang sendiri Diantar DPJP : ………………………………………………………………………..

ANAMNESIS Jam : ………………………………

Tanggal : …………………………

1. Keluhan utama : …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… 2. Riwayat penyakit sekarang : ……………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… 3. Riwayat penyakit dahulu Hipertensi DM PJK Asma Stroke Liver Ginjal TB Paru Lain lain …………………………………………… Pernah dirawat Tidak Ya, Kapan…………..Dimana ………………Diagnosis ……………………………. 4. Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir 1. ………………………… ………………………… ………………………………..………… …… … ………………………………………….. 2. ………………………… ………………………… ………………………………………….. …… … ………………………………..………… 3. ……………………………… ………………………… 4. ………………………… … …… ………………………… … 5. Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi DM Jantung Asma Lainnya…………………….

TANDA VITAL Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Kurang Buruk GCS : E……………M……………V……………….. Tidak BB : …………………… Kg Skor Nyeri: ………………….. Tek.Darah : ……………………. mmHg Respirasi : ……………………. x/menit

Jelek,

Gizi :

Tindakan Resusitasi : TB

Baik Ya

: ……………….. cm

Nadi : …………………. x/menit Suhu Axilla/rectal : …………⁰C/…………..⁰C

PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNIS 1. CRANIUM

:

…………………………………………………………………………………………………………………………… …………….. 2. LEHER

:

…………………………………………………………………………………………………………………………… ……………..

3. THORAX

:

…………………………………………………………………………………………………………………………… …………….. 4. ABDOMEN

:

…………………………………………………………………………………………………………………………… …………….. 5. EKSTREMITAS : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………….. B. STATUS PSIKIATRI : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… C. STATUS NEUROLOGIS a. Kepala Pupil

:

Refleks cahaya Refleks Kornea

: :

Diameter ( )

/

Isokor

Anisokor

Nervus cranialis (I- XII ) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… b. Leher : …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………… Kaku Kuduk : .. …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………..

Meningeal Sign : …. …………………………………………………………………………………………………………………………… ………… Babinski I – IV : .. …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………. Kernig Sign : …….. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………… Doll’s Eye phenomena : …………………………………………………………………………………………………………………………… …. c. Vertebra : .. …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………. d. Ekstremitas Gerak

Refleks Fisiologis

Kekuatan

Refleks Patologis

Clonus :

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS

ICD 10

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

RENCANA TATA LAKSANA MEDIS

TERAPI (STANDING ORDER)

Yang Melakukan Pengkajian Tanggal / Jam :

DPJP

(……………………………… ………) Tanda tangan dan nama lengkap