Form Asesmen Awal Rawat Inap Medis Anak

…………………………… ………… …………………………… Nama : ………… Tgl. …………………………… : Lahir ………… (Tempelkan label identitas pasien) No. RM

Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo 57527 Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271) 590084

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ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS ANAK Ruangan : ……………………………………………………………...… Tanggal : ………………………………… Jam : ……………………………… Rujukan : Ya, dari RS …………………. Puskesmas …………………… Praktek …………………. Lainnya………. Diagnosis Rujukan ……………………………………………………………………………………………………………………… ……. Tidak Datang sendiri Diantar DPJP : ………………………………………………………………………..

ANAMNESIS Jam : ……………………………

Tanggal : …………………………

Keluhan Utama

: ………………………………………………………………………………………… …………………………

Riwayat Penyakit Sekarang

: ………………………………………………………………………………………… ………………………… : ………………………………………………………………………………………… ………………………… : ………………………………………………………………………………………… …………………………

Riwayat Penyakit Dahulu

: ………………………………………………………………………………………… ………………………… : ………………………………………………………………………………………… …………………………

Riwayat Penyakit Keluarga

: ………………………………………………………………………………………… ………………………… : ………………………………………………………………………………………… …………………………

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

: ………………………………………………………………………………………… ………………………… : ………………………………………………………………………………………… …………………………

Riwayat Makanan

: ………………………………………………………………………………………… ………………………… : ………………………………………………………………………………………… …………………………

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Riwayat Imunisasi

: ………………………………………………………………………………………… ………………………… : ………………………………………………………………………………………… ………………………… :

………………………………………………………………………………………… ………………………… : ………………………………………………………………………………………… ………………………… Riwayat Pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) 1. …… 2. …… 3. 4. ……

Nama Obat ………………………… ………………………… ……………………………… …………………………

Dosis …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………

Waktu Penggunaan Terakhir ………………………………..………… ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………..…………

PEMERIKSAAN FISIK 1.

Keadaan Umum

2.

Tanda Vital

3.

Status Gizi

4.

Kepala

5.

Leher

6.

Dada

7.

Jantung

8.

Paru

9. Abdomen 10. Genitalia 11. Ekstremitas

: …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… : TD: ……… mmHg t: ………0C N: ………. kali/menit RR: ……….. kali/menit Skor Nyeri: ………… : BB: ……… kg

TB:……...cm LK: ………….cm

: …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………

: …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………. : …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………. : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS 1. 2. 3. 4.

ICD 10 1. 2. 3. 4.

RENCANA TATA LAKSANA MEDIS

TERAPI (STANDING ORDER)

Yang Melakukan Pengkajian Tanggal / Jam :

DPJP

(…………………………… ……) Tanda tangan dan nama lengkap