Form Asesmen Awal Rawat Inap Kebidanan

 Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!

No. RM

: …… ………………………………………

Na m a

: ………………………………………

Tgl. Lahir

: ……………………………………… (Tempelkan (Tempelkan label identitas pasien)

 ASESMEN AW AWAL KEBIDANAN KEBIDANAN RAW RAWAT INAP (diisi oleh Bidan) Ruang Ruang : …………… ………………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. …...

Tangga anggall : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. ….

DPJP DPJP : ........ ............ ....... ....... ....... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ...... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......

Pukul Pukul : ..………… ..………………… ……………… ……………… …………… …………… ……………… ……………… …………… ……

DATA UMUM Tiba di ruang dengan cara :

Jalan

Kursi Roda

Brankar

Rujukan

:

Puskesmas

Bidan

Lainna ……………………

Masuk melalui

:

!"D

Poliklinik

Kamar o#erasi

 ALASAN MASUK  …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………… KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………………

RIWAYAT ALERGI Tidak

$da % &ebu'kan (. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….. ……………….. ). ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. ………………. *. ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. ……………….

 ASESMEN NYERI Neri :

Tidak

+a

&kor : …………………………………………..

SKRINING GII AWAL ,Malnu'ri'ion &creening Tools-

!" A#a$ah #asien %en&ala%i %en&ala%i #en''nan ea* ea* adan +an& *ida$ dien,ana$an-*ida$ dien,ana$an-*ida$ diin&in$an dala% . 'lan *ea$hi/ Tidak Tidak akin ,ada 'anda: baju menjadi longgar-

SK0R SK0R

SK0 SK0R PA PASIEN IEN

 )

+a% ada #enurunan BB sebanak : ( / 0 kg

(

1 / ( kg

)

(( / (0 kg

*

2 (0 kg

3

Tidak 'ahu bera#a kg #enurunanna 1" A#a$ah as'#an %a$an #asien e$'an& e$'an& $aena #en''nan #en''nan na2s' %a$an-$es'li*an %enei%a %a$anan/  Ti  Tidak  +a  +a

)

SK0R SK0R

SK0 SK0R PA PASIEN IEN

 (

T0TAL T0TAL SK0R (Bila s$o314 #asien eisi$o %aln'*isi4 %aln'*is i4 $ons'l $e Ahli Gi5i) &kor

:

 ASESMEN RISIK0 RISIK0 6A 6ATUH ………………………………………………

 ASUHAN KEBIDANAN KEBIDANAN  A"

SUB6EKTI7 SUB6EKTI7 !" Ri8 Ri8a+a* a+a* Mens Mens* *'a 'asi si Menarche : …… ………………………'ahun &ikl &iklus us : ……… hari Tera' era'ur ur Tida Tidak k Tera' era'ur ur Lama Lama : ………………………… ……………… ……………… ……………… ……… har hari Keluhan : Dismenorhoe &#o''ing Menorrhagia Me'rorhagia Lainna ………… 4P4T : ……………………………………… 4PL : …………………………………. 5K :…………………………….. 1" Ri8a Ri8a+a +a** Psi$o Psi$osos sosial ial Dan Dan S#ii S#ii*'a *'all &'a'us Pernikahan : Menikah Belum Menikah Janda Jumlah Pernikahan : !s'ri (6 )6 2)6   &u &uami (6 )6 2)6 5sia Perka7inan : ……………… 'ahun Keluarga Terdeka' : ……………………………………………4ubungan ……………………………………………… Tinggal Dengan : 8rang Tua &uami $nak &endiri ……………….. 9uriga Pengniaaan Penelan'aran : +a Tidak   Kegia'an !badah : ……………………………………………………………………………………………………………… &'a'us ;mosional : Normal Tidak semanga' Ter'ekan De#resi 9emas &uli' 'idur

9"

Ri8a+ Ri8a+a* a* Keha%il Keha%ilan4 an4 Pesali Pesalinan nan Dan Ni2as Ni2as

"……………….P………………….$…………………. U % '  Tah'n Pa*'s

No

Te%#a*  Pa*'s

H a % i l

6enis Pesalinan

Penolon& Pesalinan

Pen+'li* 

6enis Kela%inBea* Lahi

Keadaan Ana$  Se$aan&

&. Ri8a+a* Pen+a$i* Dah'l' $sma Jan'ung 4i#er'ensi DM Tiroid ;#ile#si ………………... Ri7aa' 8#erasi ……………………………………………………………………………………… Tahun ……………………………………….. " Ri8a+a* Pen+a$i* Kel'a&a Kanker Kelainan Ba7aan

Penaki' 4a'i 4amil Kembar

4i#er'ensi TB9

DM ;#ile#si

Penaki' "injal $lergi

Penaki' Ji7a Lain< Lain

." Ri8a+a* Gine$olo&i !n=er'ili'as !n=eksi >irus PM& 9er?isi'is kronis ;ndome'riosis Moma Poli# &er?iks Kanker Kandungan 8#erasi Kandungan Perkosaan @lour $lbus ,"a'al-: +a Tidak% Berbau : +a Tidak % 7arna……………… Pos' 9oi'al Bleeding% Lain / lain : ………………………………………………………………… ;" Ri8a+a* KB Me'ode KB ang #ernah di#akai : (. ………………………………………………………………………Lama:…………………'ahun  ). ………………………………………………………………………Lama:…………………'ahun  *. ………………………………………………………………………Lama:…………………'ahun Kom#likasi dari KB :

Perdarahan

P!DRadang Panggul

Lain

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Neri Tekan Tinggi @undus 5'eri ,T@5-

: …………………….. cm

Taksiran Bera' Janin ,TBJ-

: ……………………... gram

4is

 A's$'l*asi

: ………………………6(meni'

Tera'ur

Tidak Tera'ur

Durasi : ………………….. de'ik

Kua'

&edang

Tera'ur

Tidak Tera'ur

: DJJ :………………………6meni'

Lemah

"eni'alia Ins#e$si

: Bersih

Ko'or

 Pengeluaran #er ?agina

>arises : Banakna

8edem …………….....

Konsis'ensi

Ins#e$'lo

Bag. Terendah 55K

4ema'om

cc

;ncer

"um#alan s'olsel

Ke#u'ihan

Darah

Darah Lendir

: >ag : …………………………………………………… ina Por 'io

,khusus ObstetriPei$sa Dala% 5re'ra >ul?a >agina Por'io Pembukaan

$bses

Merah

Darah

: !n=eksi : Pembengkakan kelenjar bar'holini : Licin : Tebal Ti#is : ………………………cm &ela#u' ke'uban &TLD : …………………………………………………. : …………………………………….. : ……………………………………..

Ke#u'ihan

Tidak $da Tidak $da Benjolan Lunak Ke'uban Mekonium

$ir ke'uban

Kaku : ………………………………………..

Penurunan Ke'uban Pecah Bisho# score ;ks'remi'as

>"

: 4! : Jam ……………………………… : 1 : $'as : 8edema Ba7ah : 8edema 9" Pe%ei$saan Pen'n=an& Darah 4b : ………………………... Trombosi' : …………….. 4!> : ………………………. 5rine Pro'ein : …………………. 9T" : …………………………………….. Ron'gen : …………………………………….. 5&" : …………………………………….. ;K" : …………………………………….. Lain lain : …………………………………….. DIAGN0SIS KEBIDANAN

4 !!

4 !!!

4 !>

C1 Normal Normal "olongan Darah: …………….. 4bs$g : …………………………... PPT : ………………………………. Ke'on : …………………………….

Leukosi': …………………… "D& : ………………………….. $PTT: ………………………… 5rin ;asbach: ……………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. D" REN>ANA ASUHAN KEBIDANAN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Bidan

,……………………………………………Tanda 'angan dan nama lengka#

Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!

No. RM

:

………………………………………

Nama

:

………………………………………

Tgl. Lahir

:

………………………………………

(Tempelkan label identitas pasien)

>ATATAN PERSALINAN TANGGAL6AM

PERSALINAN KALA I?I@

TERAPI

PEN0L0NG PERSALINAN

SMEN KEBIDANAN