FORM apt 1

FORM. APT-1 LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTEK Nomor Lampiran Perihal

: : : Permohonan Izin Apotek

Kepada Yth ; Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Bangli diBangli

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data-data sebagai berikut: 1.

Pemohon : Nama Pemohon : Maria Vini Pertiwi, S.Farm, Apt Nomor Surat Izin Kerja / Surat Penugasan : KP.01.03.1.3.5910 Nomor Kartu Tanda Penduduk : 18.06.06.42.05.1984.406 Alamat dan Nomor Telepon : Jl. Melati1 No.70 LK II RT02/RW02 Pringsewu Timur, Pringsewu, Lampung (085868144414) Pekerjaan Sekarang : Apoteker Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ................................................................

2. Apotek : Nama Apotek Alamat Nomor Telepon Kecamatan Propinsi

: Kurnia Farma : Jl. Kusuma Yuda No.28 B Bangli : .......................................... : Bangli : Bali

3. Dengan menggunakan sarana Nama Pemilik Sarana Alamat NPWP

: Milik sendiri/milik pihak lain : Drs. I Wayan Suaba, MBA : Jl. Pulau Saelus II Denpasar : ................................................................

Bersama Permohonan ini kami lampirkan: 1. Salinan/foto copy Surat Izin Kerja Apoteker. 2. Salinan/Foto copy Kartu Tanda Penduduk. 3. Salinan/foto copy denah bangunan. 4. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak.

5. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus, dan nomor surat izin kerja. 6. Asli dan salinan/foto copy daftar terperinci alat perlengkapan Apotek. 7. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain. 8. Asli dan salinan/foto copy surat izin atasan bagi pemohon pegawai negeri, anggota ABRI dan pegawai Instansi Pemerintah lainnya. 9. Akte Perjanjian Kerja Sama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek. 10. Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotek tidak terlibat pelanggaran peraturan perundangundangan di bidang obat. Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak/ibu kami sampaikan terima kasih.

Bangli,10 Januari 2008

Maria Vini Pertiwi, S.Farm, Apt