FORM ANESTESI.docx

Nama : ……………………………………….. Umur : ………………. ( L / P ) No. Reg/RM : ……………… / ………………….. REKAM MEDIS ANESTESI / SEDASI Alamat : ……………………………………….. Ruangan : ……………………………………….. Diagnosis Pra Operasi / Tindakan : ……………………………………………………………………………… Rencana Operasi / Tindakan : ……………………………………………………………………………… Operator : ……………………………………………………………………………… ASSESMENT PRASEDASI / ANESTESI Anamnesa dari : □ Pasien □ Keluarga □ Evaluasi Jalan Nafas : Lainnya ………... Bebas : □ Ya □ Tidak Riwayat Anestesi : □ Ada □ Tidak Protusi Mandibula : □ Ya □ Tidak (Sebutkan jika ada) …………………………………... Buka Mulut : □ Normal □ Tidak (……Cm) Obat – obatan yang sedang dikonsumsi : Jarak Mentohyoid : □ Normal □ Tidak (……Cm) ………………… Jarak Hyothyroid : □ Normal □ Tidak …………………………………………………………….. (……Cm) Riwayat Alergi : □ Ada □ Tidak Leher : □ Pendek □ Tidak (Sebutkan jika ada) ………………………………….. Gerak Leher : □ Bebas □ Tidak BB* : Kg TB* : Cm Mallampathy :□I □ II □ III □ IV TD : Nadi : Obesitas : □ Ya □ Tidak mmHg x/mnt Massa : □ Ya □ Tidak Tanda – RR : Suhu : Gigi Palsu : □ Ya □ Tidak tanda Vital : x/mnt °C Sulit Ventilasi : □ Ya □ Tidak Skor Nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fungsi Sistem Organ Pemeriksaan Laboratorium Pernafasan Hematologi □ Asma □ Batuk Hb : ….….. Leukosit : ............... PPT : ○ Produktif …… / ….. ∆ □ Bronchitis □ ISPA HcT : ……… Trombosit : ………... aPTT : …… / …... ○ Serum Elektrolit ○ □ Dyspneu □ PPOK Na : ………. K : ……… Ca : …….. Cl : …….. ∆ □ Orthopneu □ Tuberkulosis Fungsi Hati □ Pneumonia □ Efusi Pleura SGOT : …….. Bil. Direc : ……… HBs Ag : ……. ○ Kardiovaskuler □ Angina □ HT SGPT : ……... Bil. Indirec : ……… Anti HCV : …….. ∆ □ Pacemaker □ PJK Alb : ……... Bil. Tot : ……… ○ Fungsi Ginjal ○ □ Disritmia □ PJR BUN : …………… S. Creatinin : ……….. ∆ □ Limitasi aktivitas □ CHD Endokrin □ Peny. Jantung Katup □ Murmur GDA : …………. T3 : …………….. ○ Neuro / Muskuloskeletal □ Kelemahan Otot □ Stroke GDP : …………. T4 : …………….. ∆ □ Keluhan Punggung □ Kejang GD 2 Jam PP : …………. TSHS : …………….. BGA □ Nyeri Kepala □ ○ Ph : …. pCO₂ : …. pO₂ : …… BE : …… SaO₂ : …. ○ Epilepsi % ∆ □ Penurunan Kesadaran □ SOP Renal / Endokrin Pemeriksaan Penunjang □ DM □ Peny. Tiroid EKG : ………………………………………… ○ ○ ……………………………………………………………. ∆ □ Peny. Ginjal □ Peny. Lain Hepato / Gastrointestinal X – RAY : ………………………………………… ○ □ Obstruksi Usus □ Sirosis …………………………………………………………….. ∆ Echocardiography : ……………………………….. □ Hepatitis/Ikterus □ Tukak Peptik ○ …………………………………………………………….. ○ □ Hiatal Hernia/Repluks □ ∆ Mual/Muntah Lain – lain CT – Scan : ………………………………………… ○ □ Hemofilia □ Anemia …………………………………………………………….. ∆ □ Bleeding Tendencies □ ○ Faal Paru : ………………………………………… ○ Hamil …………………………………………………………….. ∆

FORM ANESTESI

Lain – lain : ………………………………………… □ Antikoagulan □ ○ Kanker …………………………………………………………….. ∆ Keterangan : ○ = dalam batas normal ∆ = Tidak □ Riwayat Transfusi □ Geriatri diperiksakan □ Imunosupresan □ Dehidrasi □ Neonatus / Pediatri KESIMPULAN ASSESMENT PRASEDASI / ANESTESI Diperiksa Oleh : ……………………. PS ASA: 1 2 3 4 5 D Tanggal/Jam : ……………………. Penyulit : ……………………………………………………………... ………………………………………………………………………………… (……………………)

Obat Premedikasi

RENCANA SEDASI / ANESTESI Dosis □ □ □ □

Cara IV □ IV □ IV □ IV □

Tehnik Anestesi Maintenance TIVA Inhalasi □ Propofol □ Halothane □ Ketamin □ Enflurane □ Isoflurane □ Sevoflurane □ CVC □ Desflurane

IM IM IM IM

General Anestesi General Anestesi □ Masker □ SAB □ LMA □ Epidural □Intubasi □ CSE □ Tracheostomi □ Caudal Rencana Tambahan : □ PNB □ ICU / NICU □ IVR Catatan : Penyusun …………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. (…………………..) …………………………………………………………………………….. ASESSMENT PRA INDUKSI Makan terakhir : WIB Minum Terakhir : WIB Vital Sign TD mmHg RR x/mnt Skor Nyeri HR x/mnt t °C SpO₂ % Masalah Saat Evaluasi Pra Induksi : □ Ada □ Tidak Ada Sebutkan Jika Ada ……………………………………………………………………………………………… Perubahan Rencana Anestesi : □ Ada □ Tidak Ada Sebutkan Jika Ada ……………………………………………………………………………………………… Persiapan Darah : □ Ada □ Tidak Ada Sebutkan Jika Ada ……………………………………………………………………………………………… Obat Premedikasi Dosis Jam Pelaksana

INDUKSI Keadaan Saat Tiba Di Kamar Operasi : □ Tidur □ Sadar TD : mmHg □ Menangis □ Tidak Sadar HR : x/mnt t Intubasi : Jalan Nafas : □ Awake □ LMA No : …… Cuff ……. Cm H2O □ Non Apneu □ ETT Kink/Nonkink Oral/Nasal No ……. Cuff ……… cm H2O □ Apneu □ Endobronchial Tube Kanan/Kiri □ Masker □ Tampon □ NGT

RR : :

x/mnt °C

Batas ……… No ………….

Anestesi Regional Jenis Jarum

: □ SAB □ CSE □ Epidural □ Caudal □ PNB □ IVR : …………………………………. #.................................................................................. …………………………………………………. Blok V. Th …………………………. Jenis PNB : ………………………………………………………………………………………….. Obat : ……………………% Dosis ……………mg Vol : ……………...cc Epidural : ………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………….. Test DOSE + / Kateter Intravena : ABP : Posisi : □ Perifer # : ……………………… □ Radialis □ Supine □ Perifer # : ……………………… □ Femoralis □ Prone □ CVC # : ……………………… □ …………. □ Litothomy □ ……………………. Tanda Tangan Dokter Anestesi

( ………………………………)

MONITORING DURANTE SEDASI/ANESTESI Induksi ( Jam : Obat – obatan 1 2 3 4 5 6 7 8 Cairan Intravena

WIB)

Ekspander Darah Ventilasi 220 □ Spontan □ Assisted 200 □ CMV TV : ……… □ PCV Pc : ……… 180 Rt : ….. PEEP : ….. Gas Flow 160 □ N2O …….. lpm □ O2 ………lpm 140 □ Air ……..lpm Obat Inhalasi 120 □ Halothane □ Enflurane 100 □ Isoflurane □ Sevoflurane 80 □ Desflurane Obat TIVA 60

□ Propofol □ Ketamin 40 Epidural Catheter □ Lignocain …% sp….cc/j 20 □ Ropivacain….% sp….cc/j □ …………..% sp…….cc/j 0 EKG CVP MAP ABP SpO2 EtCO2 BIS Suhu Perdarahan Urine Torniquet On/Off Skor Sedasi Masalah Penyulit : …………………………………………………………........ ……………………………………………………………… Bayi Lahir Jam: WIB Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan IDT : AS Menit 1 : BB : g AS Menit 5 : PB : cm

Cairan Pre-Operatif Cairan Masuk Cairan Keluar Kristaloid : ……… Urin : …………cc cc S & I : …………cc : ……… Darah : …………cc cc MS : …………cc Koloid : ……... Total : …………cc cc EBV : …………cc Darah : ……… cc Lain-lain : ……… cc Total : ……… cc

Cairan Durante Operatif Cairan Masuk Cairan Keluar Kristaloid : ……… Urin : ………cc cc S & I : ………cc : ……… Darah : ………cc cc MS : ………cc Koloid : ……... Total : ………cc cc Darah : ……… cc Lain-lain : ……… cc Total : ……… cc

Keterangan Nadi Suhu Sistolik Diastolik Mulai Anestesi

Mulai Operasi Selesai Operasi

MONITORING PASCA SEDASI/ANESTESI Perawat Yang Menyerahkan : Obat-obatan 1 2 3 4 Infus/Darah 41 3 220 6 40 200 3 39 2 180 38

2 8

37 36 35

2 4 2 0

160 180

140

160

120

140

100

Perawat Yang Menerima :

Jam Masuk :

WIB

34 33 32

1 6 1 2

31

120

80

100

60

80

40

60

20

40 Nadi

0 TD

8 30 Temp

R R SpO2 Skor Nyeri Urine Perdarahan Drainase Terapi Oksigen Tinggi Fundus Uteri Kontraksi Uterus Skor Aldrette/Steward PADSS Jam

Keadaan Penderita Saat Kembali Ke Ruangan Nadi : x/mnt Suhu : °C Tensi : mm Hg SpO2 : % Respirasi : x/mnt GCS : Skor Nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keistimewaan

Skor Aldrette : Skor Steward : Skor Bromage : PADSS :

Nama

Jam Keluar Perawat Yang Perawat Yang Pindah Ke

: WIB Menyerahkan : Menerima : □ Pulang □ Ruangan

□ ICU / NICU

Perawat Ruang

(

)

Petugas OK

(

)