Form Anestesi

 

RM. 23

Instalasi Kamar Operasi RS Panti Nirmala  Jl. Kebalen Wetan No. 2 - 8 Malang Telp. (0!"# $2!%& - Pesa'at 0

NAMA

: ……………………...…….……….…..………

 

NO.RM

TGL.LAHIR: TGL. LAHIR: ……….………..….. ……….………..…....………… ..…………… … L / P. UMUR

: …………….… Berat Badan : …...……

ALAMAT :

AN%$T%$I/$%DA$I

……………………………………………………………………………

IKO :

  Tangg ggal al Op Oper eras asii : ………… ……………… ………… ………… ……… …

Do Doter An Anes esttesi esi : ………… ……………… ………… ………… ……… … Doter Beda! : ……………………………

Ass.Anestesi Ass.Beda!

: …………………...…..… : …………………...…..…

ASSESMENT PRA ANESTESI / SEDASI   emeriksaan ( T Tanggal anggal : …………………..…….………………… …………………..…….………………… Oleh : …………..……..………..…..………………………...…..……..……… …………..……..………..…..………………………...…..……..……… ) D i a gno s i s : …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Rencana Operasi : …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat enyakit :

Ast!"a

#OPD

I$PA

TB#

%&'si Ple'ra

H(pertensi $troe

P)* %pilepsi

Pen(ait *at'+ )ant'ng Parinson

Pa,e Maer *e-ang

Gagal )ant'ng *el'!an P'ngg'ng

DM

Pen(ait Gin-al

T!(roid

$irosis

Gastritis

Malignan Hiprt!ia

Hepas

Alrgi

Griatri

%al'asi )alan Na0as

Lain"lain…………………

Be+as

: 1a / Tida

B'a M'l't

: Le+i! dari 2 -ari / Tida

Mala"pat!(

: 3 4 2 5 6

)ar )ara Ment Mento! o!(o (oid id

: Le+i Le+i! ! dar darii 5 -ar -arii / T Tid ida a

Le!er

: Pende / Tida

Gera le!er

: Be+as / Tida

7 %al'asi -alan na0as :

Gigi pals'

: Ada / Tida

7 ……………………………………………………………………………………………………………

Lain7lain

: ………………………………………

Keterangan riwayat pen penyakit yakit :

  emeriksaan Fisik :

7 …………………… ……………………………..… ………..…………………. ………………..……………… .………………………….. …………...……………… .………………………………… …………………………….. …………..………….… ………….…………………… ……………………………………… ……………………………… ………… 7 …………………… ……………………………..… ………..…………………. ………………..……………… .………………………….. …………...……………… .………………………………… …………………………….. …………..………….… ………….…………………… ……………………………………… ……………………………… ………… 7 …………………… ……………………………..… ………..…………………. ………………..……………… .………………………….. …………...……………… .………………………………… …………………………….. …………..………….… ………….…………………… ……………………………………… ……………………………… ………… 7 …………………… ……………………………..… ………..…………………. ………………..……………… .………………………….. …………...……………… .………………………………… …………………………….. …………..………….… ………….…………………… ……………………………………… ……………………………… ………… 7 …………………… ……………………………..… ………..…………………. ………………..……………… .………………………….. …………...……………… .………………………………… …………………………….. …………..………….… ………….…………………… ……………………………………… ……………………………… ………… 7 …………………… ……………………………..… ………..…………………. ………………..……………… .………………………….. …………...……………… .………………………………… …………………………….. …………..………….… ………….…………………… ……………………………………… ……………………………… ………… 7 P'asa/Maan tera!ir -a" : P'asa/Min'" tera!ir -a" : 7 Has Hasil il P Pe"e e"eri risaa saan n La+ La+ : H+ : …………………. GDA : …………………. PPT : ...….…. /…….... T 2 : ……..…… BGA8 PH : ………… P#O4 : ………… 9B# : …………………. GD 4 -a" pp : …………………. APPT : ...….…. /…….... T 5 : ……..…… PO4 : ………… Plt : …………………. Ure'" : …………………. $GOT : ...……...… T$H : ……..…… H,t : …………………. #reanin : …………………. $GPT : ...……...… B% : ………… Na : …………………. Al+'"in : …………………. * : …………………. Gol.Dara! : …………………. Hasil Pe"erisaan Lain :  ;7Ra(8 %#G8 %,!o8 #T $,an8 MRI8 I