Form an Duplikat Kpj

SURAT PERNYATAAN DAN PERMINTAAN KPA / KPJ DUPLIKAT Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tanggal Lahir Nomor KPA / KPJ Kepesertaan Awal * Nama Perusahaan Nomor Pendaftaran Perusahaan

: : : : : :

................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................

Dengan ini menyatakan bahwa KPA / KPJ ( Kartu Peserta ASTEK / Kartu Peserta JAMSOSTEK ) : ** 1. 2. 3. 4. 5. 6.

( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) )

Hilang Rusak Salah Nama Salah Tanggal Lahir Salah Kepesertaan Belum Pernah Terima KPA / KPJ Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya ...................... ,....... ............ Yang Menyatakan,

Catatan : * Pertama menjadi peserta ** Diisi dengan tanda silang ( X )

Materai Rp.6000

DAFTAR ISIAN PERMINTAAN KPA / KPJ Nama Perusahaan Unit Kerja Nomor Pendaftaran Perusahaan Alamat Perusahaan PENJELASAN

: : : :

................................................ ................................................ ................................................ ................................................

NAMA

TANGGAL LAHIR

KEPESERTAAN

TERTULIS SEHARUSNYA

Catatan : 1. Poin 1 melampirkan Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian setempat dan fotocopy KTP 2. Poin 2, 3, 4, 5 melampirkan KPA / KPJ yang salah dan fotocopy KTP 3. Poin 6 melampirkan fotocopy KTP 4. Poin 1 dan 2 diketahui / stempel Perusahaan / Instansi ybs

Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mengetahui / Menyetujui Pimpinan Perusahaan / Instansi

(Tanda tangan / Nama Terang / Stempel)