form 4.txt

Nama Puskesmas : Alamat

:

Berilah tanda centang (√) pada checklist data dokumen di bawah ini! Dokumen Telusur Internal No. Dokumen Kebijakan 1 2

SK Ka Puskesmas Tentang Jenis Pelayanan SK Ka Puskesmas Tentang penetapan penanggungjawab UKM dan penanggungjawab UKP

3

SK Kepala Puskesmas tentang penanggungjawab upaya/ program

4

SK Kepala Puskesmas tentang panduan pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKP SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja oleh kepala Puskesmas dan penanggungjawab

5 6

SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas

7 8

SK penanggungjawab manajemen mutu SK tentang media komunikasi

9

SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target

10

SK hak dan kewajiban sasaran program (sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan program)

11

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program (Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program)

12

SK Kepala Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan program

13

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program

14

SK evaluasi kinerja program

15 16

SK persyaratan kompetensi SK Penetapan Penanggung-jawab program

17

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggungjawab program dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas masyarakat SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program

18 19 20

SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja, adanya buktibukti inovasi program

21

SK penyampaian hak dan kewajiban pasien

22

SK uraian tugas petugas rekam medis

23

SK tim interprofesi

CEK ADA

V

24 25

SK tentang rencana layanan medis dan layanan terpadu SK tentang pemberian pelayanan klinis

26 27

SK penangung jawab petugas IGD SK tentang pelayanan dan jenis pemeriksaan laboratorium

28 29 30

SK tentang petugas Laboratorium SK penetapan nilai rentang hasil (Laboratorium) SK penanggungjawab pelayanan obat

31

SK tentang pelayanan obat 24 jam

32

SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat V

33 34

SK tentang petugas yang berhak memberikan narkotika/psikotropika SK tentang standar kode klasifikasi diagnosis dan terminologi dan pembakuan singkatan yang digunakan

35

SK penangungjawab rekam medik dan uraian tugas

36 37 38 39

SK SK SK SK

40

SK tentang kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

41 42 43

SK tentang Tim Rekrutmen SDM SK tentang penangung jawab pelayanan klinis SK tentang evaluasi mutu pelayanan klinis

44 45

SK tentang peningkatan keselamatan pasien SK tentang penanganan KTD,KPC,KNC dan resiko pelayanan klinis

tentang isi rekam medis pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik pemantauan dan perbaikan sarana dan perlatan penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

Pasuruan, Dilengkapi oleh,

( )

-

- 2016

V

V

Nama Puskesmas : Alamat

:

Berilah tanda centang (√) pada checklist data dokumen di bawah ini! Dokumen Telusur Internal No.

Dokumen SOP

1

SOP Penyusunan RUK

2 3 4

SOP komunikasi dan koordinasi SOP pengumpulan dan analisis data SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

5 6 7

SOP penanganan keluhan SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan program SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring program

8 9 10 11

SOP pengelolaan dan pelaksanaan program SOP evaluasi kinerja program

12 13

SOP dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat SOP dan hasil kajian kebutuhan sasaran program

14

SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan SOP perubahan rencana kegiatan program SOP kajian ulang uraian tugas SOP dan Bukti pelaksanaan pembinaan SOP koordinasi LP, LS SOP dan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP dan LS

15 16 17 18 19

CEK ADA

20

SOP minimalisasi resiko (pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan)

21 22

SOP Pemberdayaan masyarakat SOP pelaksanaan SMD

23

SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program

24

SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program

25

SOP pengarahan kepada pelaksana (Program)

26

SOP pendaftaran

27 28 29 30 31

SOP identifikasi pasien v SOP untuk menilai kepuasan pelanggan SOP penyampaian informasi pendaftaran, tariff, jenis pelayanan, v rujukan, ketersediaan tidur SOP penyampaian haktempat dan kewajiban pasien v SOP koordinasi antara pendaftaran dengan unit v penunjang/terkait SOP alur pelayanan pasien v SOP pelayanan klinis untuk masing- masing penyakit

32 33 34

v

35 36 37 38 39 40

SOP pemberian informasi pelayanan klinis kepada pasien oleh petugas SOP pengkajian awal klinis SOP tentang evaluasi mutu pelayanan klinis SOP pelayanan klinis SOP asuhan keperawatan SOP pencatatan rekam medis SOP penyimpanan dan pemanfaatan rekam medis

41 42 43

SOP triase SOP rujukan pasien emergensi SOP pendelegasian wewenang

44

SOP penyusunan rencana layanan medis dan terpadu

45

SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan SOP pemberian informasi ttg rencana layanan,efek samping dan v resiko pengobatan SOP evaluasi kesesuaian rencana terapi SOP penanganan pasien gawat darurat masing-masing penyakit v

46 47 48 49 50 51 52 53

SOP SOP SOP SOP SOP dll)

penanganan pasien beresiko tinggi pencegahan dan pengendalian infeksi proteksi diri melakukan anestesi dan sedasi pemberian informasi terkait pembedahan (resiko, manfaat

54 55 56 57

SOP SOP SOP SOP

pendidikan/penyuluhan pasien rujukan persiapan pasien/keluarga untuk dirujuk alur komunikasi rujukan

v v

v v v

v

v v v

58 59 60

SOP pendampingan pasien yang dirujuk SOP pemeriksaan SOP pengambilan ,penanganan dan penyimpanan spesimen

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

SOP SOP SOP SOP SOP SOP SOP SOP SOP SOP SOP

72

SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat termasuk narkotika/psikotropika SOP penyimpanan dan pengelolaan narkotika/ psikotropika

73 74 75

proteksi diri di lab penyerahan hasil lab/(SPO pelaporan hasil lab kritis) pemantauan dan monitoring alat lab dan reagen pengendalian mutu pelayanan lab Rujukan spesimen pengelolaan reagen pengelolaan limbah kalibrasi penyediaan dan penggunaan obat pengadaan stok obat bila habis evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium

v v v v v v v v v v

76 77 78 79

SOP penulisan label dan etiket pemakaian SOP pemberian obat kepada pasien dan pemberian informasi penggunaan obat (termasuk efek samping) SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak SOP pencatatan dan pelaporan efek samping obat SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD SOP tentang penyimpanan dan akses terhadap rekam medis

80

SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

81

SOP monitoring dan evaluasi pengelolaan rekam medis

82 83 84 85 86

SOP pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik v SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain SOP penangulangan kebakaran/SPO jika terjadi kebakaran APAR SOP proteksi terhadap kebakaran SOP pemantauan dan perbaikan sarana dan perlatan v

87 88 89

SOP Pengelolaan limbah SOP Pemeliharaan alat SOP rekrutmen tenaga klinis

Pasuruan, Dilengkapi oleh,

( )

-

v v v v v v

v

- 2016

Nama Puskesmas : Alamat

:

Berilah tanda centang (√) pada checklist data dokumen di bawah ini! Dokumen Telusur Internal No. Arsip 1

Hasil evaluasi kinerja Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas

CEK ADA

2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hasil SMD-MMD Hasil analisis data Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas Dokumen RUK Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan program dalam SPM Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Dokumen SOP penyampaian informasi ke lintas program, lintas sektor dan masyarakat Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan program SPM dan diluar SPM Notulen rapat penyusunan RPK Puskesmas Dokumen Lokakarya mini bulanan (LP) ( memuat review kegiatan, corective action, RTL secara lengkap)

11

Dokumen Lokakarya mini triwulan (LS) ( memuat review kegiatan, corective action, RTL secara lengkap)

12

Kunjungan Pusling tim dengan dokter ke Pustu, Poskesdes dan lokasi lainnya secara rutin dan berkesinambungan minimal 4 kali dalam setahun (jadwal dan laporan)

13 14

Jadwal dan laporan pelaksanaan UKP dan UKM Hasil evaluasi masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas baik UKM dan UKP

15

Daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis, dan non kesehatan (furnitur, meubelair) Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan alkes terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut

16

17

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan dan monitoring

18

Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi danbukti pelaksanaan kalibrasi Dokumen analisis kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja

19 20 21

Uraian tugas untuk setiap tenaga yang ada Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut

22

Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM dan UKP dan pelaksana kegiatan

23

Dokumen evaluasi pelaksanaan uraian tugas Kepala Puskesmas dan penanggungjawab upaya

24

Bukti pelaksanaan orientasi kegiatan bagi petugas baru

25

Hasil lokakarya mini lintas sektor

26

Bukti peran serta penanggungjawab UKM dan UKP dalam perencanaan, penggunaan dan monitoring anggaran

27

Uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab manajemen mutu

28 29 30 31

Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Hasil evaluasi peningkatan mutu dan kinerja Hasil pertemuan tinjauan manajemen Dokumen survey mawas diri

32

Dokumen Kebutuhan Upaya Puskesmas (analisis masalah)

33

Dokumen kerangka acuan, rencana kegiatan program, bukti pelaksanaan dan SOP kegiatan

34

Notulen Lokmin sebagai bukti sosialisasi program ke LS

35

Dokumen kerangka acuan pelaksanaan metode umpan balik (Upaya Puskesmas Melibatkan Masyarakat/ Kelompok)

36

Instrumen analisis kebutuhan masyarakat (Upaya Puskesmas Melibatkan Masyarakat/ Kelompok) Dokumen hasil identifikasi umpan balik (Upaya Puskesmas Melibatkan Masyarakat/ Kelompok) RTL berupa rencana kegiatan program berdasarkan analisis (Upaya Puskesmas Melibatkan Masyarakat/ Kelompok)

37 38

39

Dokumen Pencapaian kegiatan esensial (bersumber dari PKP)

40

Dokumen regulasi terkait program dari Permenkes (Pengembangan dan Inovasi) Dokumen hasil identifikasi masalah oleh petugas Puskesmas (Pengembangan dan Inovasi)

41 42

Dokumen Pembahasan forum-forum masyarakat (MMD) berikut kesepatan LS dan masyarakat sasaran

43 44

Dokumen perencanaan (Pengembangan dan Inovasi) Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut upaya inovatif

45

Dokumen jadwal kegiatan dan rencana kegiatan program serta tenaga pelaksana

46

Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan, evaluasi dan RTL

47

Sosialisasi kegiatan program (tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan), Dokumen rencana kegiatan program (mencantumkan metode dan teknologi yang dipakai) Jadwal kegiatan progam dan notulensi, jadwal sosialisasi Daftar hadir sosialisasi Hasil identifikasi masalah dan hambatan Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan analisis masalah Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan Bukti analisis keluhan masyarakat

48 49 50 51 52 53

54 55 56

Bukti pelaksanaan tindak lanjut keluhan masyarakat Bukti pelaksanaan umpan balik keluhan masyarakat Dokumen hasil pengumpulan data (Evaluasi kinerja pelaksanaan upaya puskesmas)

57

Dokumen analisis data (Evaluasi kinerja pelaksanaan upaya puskesmas) Dokumen pelaksanaan tindak lanjut (Evaluasi kinerja pelaksanaan upaya puskesmas)

58 59

Bukti tindak lanjut (Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program)

60

Panduan pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP

61 62 63 64

Hasil monitoring (peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan program) Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring Hasil evaluasi kinerja upaya Puskesmas Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program

65

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program

66

RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program/upaya

67

KA program

68 69

Jadual kegiatan program Hasil analisis (Perencanaan kegiatan berdasarkan kebutuhan sasaran pihak terkait untuk peningkatan kesehatan masyarakat)

70

RPK (Perencanaan kegiatan berdasarkan kebutuhan sasaran pihak terkait untuk peningkatan kesehatan masyarakat

71

Jadwal kegiatan program sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran (Perencanaan kegiatan berdasarkan kebutuhan sasaran pihak terkait untuk peningkatan kesehatan masyarakat)

72 73 74 75 76

Hasil penyesuaian rencana kegiatan (program) Hasil analisis kompetensi Pedoman Penyelenggaraan Program (kompetensi) Rencana Peningkatan Kompetensi Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program

77 78

Bukti pelaksanaan sosialisasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai

79 80 81

Kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan Jadwal pembinaan KA, tahapan, jadwal kegiatan program dan bukti sosialisasi

82

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program

83

Hasil analisis risiko (pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan)

84

86

Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko (pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan) Bukti pelaksanaan kegiatan (pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan) Bukti tindak lanjut (pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan)

87 88 89

Dokumen uraian tugas Penanggungjawab Dokumen uraian tugas pelaksana Isi dokumen uraian tugas

90 91 92

Bukti pendistribusian uraian tugas Bukti tindak lanjut hasil monitoring Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang (Uraian tugas)

93

Uraian tugas yang direvisi

94 95

Ketetapan hasil revisi uraian tugas identifikasi pihak terkait, LS, LSM dan peran masing-masing

96

Uraian peran LP untuk tiap program Puskesmas

97

Uraian peran LS untuk tiap program Puskesmas

85

98 99

KA program memuat peran LP dan LS Bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS (Lihat di dokumen lokmin tribulanan) 100 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi LP dan LS 101 Bukti pelaksanaan kajian (Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program) 102 Bukti pelaksanaan tindak lanjut (Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program) 103 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja (Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program) 104 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan 105 Dokumen indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya 106 107 108 109 110 111

Dokumen rencana perbaikan kinerja Dokumen rencana kaji banding Instrumen kaji banding Laporan pelaksanaan kaji banding Evaluasi kaji banding Dokumen rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding

112 Dokumen tindak lanjut hasil survei (pendaftaran pasien) 113 kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat 114 Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi 115 Laporan penanganan pasien gawat darurat dan resiko tinggi 116 Kajian kasus pasien gawat darurat dan resiko tinggi 117 Dokumen daftar pelayanan anestesi dan sedasi yang tersedia

118 Kajian pelaksanaan pembedahan dan rencana asuhan pembedahan 119 Dokumen pelaksanaan pendidikan dan penyuluhan pasien 120 Laporan pasien yang dirujuk atau menolak dirujuk 121 Jadwal pemantauan dan monitoring pelaksanaan prosedur (Laboratorium) 122 Dokumen lama waktu tunggu suatu pemeriksaan (Laboratorium) 123 Kerangka acuan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru (Laboratorium) 124 Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan (Laboratorium) 125 Daftar obat yang tersedia 126 Dokumen pencatatan dan pelaporan penggunaan obat 127 Dokumen pelaporan efek samping obat dan KTD dan tindak lanjutnya 128 Jadwal pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik 129 Dokumen pemeliharaan dan pemantauan serta tindak lanjut hasil 130 Kerangka acuan pelatihan kebakaran 131 Dokumen pencatatan dan pelaporan identifikasi masalah keamanan lingkungan 132 RTL terhadap masalah yang telah diidentifikasi 133 Dokumen kajian perhitungan kebutuhan tenaga klinis 134 Kerangka acuan peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi,rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan 135 Dokumen tentang Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di fasyankes berdasarkan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian 136 Dokumen hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala indikator mutu klinis 137 Laporan KTD, KPC, KNC 138 Dokumen tindak lanjut hasil laporan KTD, KPC, KNC 139 Jadwal pertemuan rutin dalam rangka peningkatan mutu layanan klinis

Pasuruan, Dilengkapi oleh,

( )

-

- 2016

Nama Puskesmas : Alamat

:

Berilah tanda centang (√) pada checklist data dokumen di bawah ini! Dokumen Telusur Internal No. Lain-lain 1

Media informasi pelayanan Puskesmas untuk masyarakat pengguna dan mitra kerja (Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster)

2

Foto/dokumentasi pemenuhan persyaratan lingkungan sehat

CEK ADA

3

Foto/dokumentasi pengaturan ruangan yang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak dan orang usia lanjut

4 5 6 7

Bukti ijin operasional Puskesmas Bukti registrasi Puskesmas Surat Ijin Praktek Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh KaDinkes Kab/Kota Bukti penyampaian informasi Dokumentasi hasil monitoring Dokumentasi proses dan hasil pembahasan Dokumentasi pelaksanaan SMD Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya masyarakat/swasta

8 9 10 11 12

13

Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut (Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program)

14 15 16

Bagan alur pendaftaran Form survey kepuasan pasien Media informasi di tempat pendaftarandan mudah terlihat

17 18 19

24 25

Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan Sertifikat pelatihan petugas pendaftaran Media informasi tentang hak dan kewajiban pasien ditempat yang mudah dilihat Media informasi tentang jenis dan jadwal pelayanan MoU dengan sarana kesehatan lain untuk rujukan Form informed consent Persyaratan kompetensi tenaga, pola ketenagan yang memberikan pelayanan klinis Form rekam medis Sertifikat pelatihan emergensi bagi petugas gawat darurat

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Form rujukan Form Surat pendelegasian wewenang Rekam medis Mou Kerjasama dengan Fasyankes lain laporan operasi Media dan alat bantu penyuluhan Daftar Fasyankes lain terdekat Sertifikat dan bukti pelatihan petugas laboratorium Laboratorium untuk masing-masing jenis Form laporan hasil pemeriksaan lab Daftar inventaris peralatan di fasyankes Sertifikat dan lisensi tenaga klinis yang bertugas

20 21 22 23

Pasuruan, Dilengkapi oleh,

-

- 2016

( )

CEK

KETERANGAN

TIDAK

7.1.3

8.2.1

8.2.2

8.4.4

CEK TIDAK

KETERANGAN

7.1.1.1 7.2.1.1 7.1.2.3 7.1.3.3 7.1.3.7 7.1.4.1

7.2.1.1 7.6.1.1

7.2.3.1 7.2.3.4 7.3.1.3

7.4.3.5

7.6.2.2

7.7.1.3

7.4.3.7 dan 7.8.1.1 7.5.1.1 7.5.1.3

8.1.1.1 8.1.2.1 8.1.2.8 8.1.4.1 8.1.7.1 8.1.2.10 8.1.2.11 8.1.7.2 8.2.1.2 8.2.1.8

7.4.3.5 8.2.3.7 8.2.4.3 8.2.4.4 8.4.3.3 8.4.4.2

8.5.1.1

8.5.1.3 8.5.1.4 8.1.2.11

CEK TIDAK

KETERANGAN

CEK TIDAK

KETERANGAN

Nama Puskesmas : Alamat :

Berilah tanda centang (√) pada checklist data dokumen di bawah ini! No.

Dokumen Eksternal

CEK

1

Dasar Hukum UU no. 8 tahun 1999 Tentang Perlindungan Konsumen 

2

UU no 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik

3

UU no. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

4

UU no 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran

5

UU No 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

6

UU no 24 tahun 2011 Tentang BPJS

7

Perpres No 8 tahun 2012 Tentang Kerangka Kualifikasi Indonesia

8 9

Perpres Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Sistem Kesehatan Permenkes nasional No 128/Menkes/SK/II/2004 Tentang Kebijakan dasar pusat kesehatan masyarakat

10

Permenkes No. 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang izin Pelaksanaan praktik kedokteran

11

Peraturan Menteri Kesehatan no 9 tahun 2014 Tentang Klinik

12

Permenkes no 75 tahun 2014 Tentang Puskesmas

No.

Dokumen Eksternal Dasar Hukum

1 2 3 4 5 6 7 8 9

ADA

TIDAK

CEK ADA

TIDAK

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Pasuruan, Dilengkapi oleh,

( )

-

- 2016

KETERANGAN

KETERANGAN